糖网

糖尿病视网膜病变概述眼部的结构糖尿病的全身损害随着患病时间的延长（超过5年），DR发病率逐渐升高2型糖尿病超过90%的患者最终会发生糖尿病视网膜病变1型糖尿病患者的发生率最终达100%经济发达国家•美国、英国、德国、法国、丹麦等20~60岁有工作能力的成人糖网病是导致失明的第一疾病•美国：患糖尿病15年以上1型糖网病发生率63%，其中20%失明2型75%视力降至不能工作，其中一半病人为法律盲人国际流行病学中国流行病学•近20年，随着经济和卫生条件的改善——我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以糖尿病性视网膜病变、白内障、老年性黄斑变性、青光眼为主要致盲原因对于糖尿病患者•无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都已成为目前导致失明的第一原因•WHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的一个重要原因，因而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。•DM治疗的水平提高，人口寿命↑DR致盲发生率↑缺乏DM相关眼病的教育，患者和家属对DM及其并发症的预防和治疗认识不足眼科医生和内科医生的沟通不够及时，存在一定的漏诊或误诊率定期筛查不到位，部分患者诊断DM的同时眼底已出现DR表现；部分患者因视力障碍来眼科就诊时才发现患有DM我国糖网防治的现状我国糖网防治的现状重视不足！！！•30%-50%的糖尿病病人从来不做眼科检查•已确诊的DM患者30%已有糖尿病视网膜病变•每年定期作眼科检查的人，不足10%糖尿病对眼部的影响•结膜角膜干眼症•虹膜虹膜炎•晶状体白内障•玻璃体视网膜糖尿病视网膜病变•眼外肌突发性麻痹性斜视糖尿病性视网膜病变是发病率最高、对视力影响最大的眼部并发症视网膜组织学视网膜组织学视网膜神经传导三级神经元组成光感受器(photoreceptor)双极细胞(bipolar)神经节细胞(ganglioncell)支持组织是Müller细胞黄斑部黄斑:视乳头颞侧约3㎜处，即视轴正对处。黄斑部中央有一凹陷称为黄斑中心凹。黄斑部只有视锥细胞，该处视网膜薄，且是一个视锥细胞→一个双极细胞→一个神经节细胞，所以该处视力最敏锐。视网膜周边部600个视杆细胞才与一个神经节细胞联系.DR的发病机理及病理过程•高血糖视网膜缺血、缺氧周细胞丧失内皮细胞增生基底膜增厚官腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧新生血管牵拉性视网膜脱离出血青光眼糖尿病视网膜病变临床表现•早期：多数患者没有任何临床症状！——糖网病是导致失明的无形杀手！•晚期：严重视力下降（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）分型分期视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离增殖前preproliferativebackgroudproliferative糖尿病视网膜病变分期Nonproliferativediabeticretinopathy(NPDR）•微血管瘤microaneurysm•出血hemorrhages•硬性渗出hardexudates•软性渗出/棉绒斑cotton-woolspots•水肿edema•血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细•黄斑病变微血管瘤Microaneurysm•视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样•眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆•FFA(Fundusfluoresceinangiography)：点状高荧光•Microaneurysm多少和变化反映了病变轻重和进展–并非糖尿病所特有•出血：位于retina各层–小点状或圆形出血»多位于视网膜深层–条状或火焰状的出血»浅层–大片的内界膜下出血–视网膜前出血•FFA–低荧光»出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光–而微血管瘤则多为高荧光出血HemorrhagesHemorrhages硬性渗出Hardexudates•机理：–血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积•眼底表现：–边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布•FFA：–不显影棉绒斑Cotton-woolspots•机理：–毛细血管闭塞，retina缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂–轴浆流受损而形成白色羽毛状•眼底表现：–白色棉絮样团块，常位于血管分叉处•FFA：–毛细血管非充盈区的低荧光•Cotton-woolspots是retina缺血、缺氧加重的标志水肿Edema•机理：–血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retinaedema,以macula最容易受累•眼底表现：–retina局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿•FFA：–水肿区可见fluorescein逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，cysticmaculaedema呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光视网膜内微血管异常IRMA•静脉：扩张，粗细不均•动脉：变细•FFA–显示无灌注区（低荧光）–随病变加重，由少到多黄斑病变Macular•黄斑病变：•1）黄斑水肿早期见视网膜增厚•2）黄斑缺血•3）脂类渗出–FFA：毛细血管无灌注–OCT:视网膜增厚中心凹消失等黄斑水肿是糖尿病视网膜病变视力丧失的首要原因ProliferativediabeticretinopathyPDR•新生血管neovascularization•玻璃体积血vitreoushemorrhages•视网膜增殖膜proliferativemembrane•牵拉性视网膜脱离tractionalretinaldetachment新生血管Neovascularization•树枝状、网状•位于opticdisc---NVD•位于其他视网膜elsewhere---NVE•FFA：迅速大量渗漏荧光素，呈高荧光玻璃体积血、增殖膜国际标准分级及相应治疗措施•五级–无明显DR6月--1年查眼底–轻度NPDR3-6个月检查一次–中度NPDR1-3月检查一次进展激光–重度NPDR立即激光–①4个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血；–②2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；–③1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常–增殖性糖网病手术+激光–①新生血管形成；②玻璃体内出血，③视网膜前出血–视网膜脱离糖尿病视网膜病变的高危人群•糖尿病病程超过15年•血糖控制不好•同时伴有高血压（高血压促进NPDR加重或发展为PDR）•已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）•高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积–一种独立损害视力的危险因素防范眼底病变的有效措施：•控制糖化血红蛋白水平•控制高血压可减少糖尿病并发症•控制血脂水平可以稳定或改善患者视力•改善肾功能•戒烟•避免强光刺激•饮食：低盐、低脂早期眼底病变—激光治疗•激光可以显著降低眼底出血的风险•方便快捷，门诊治疗•费用低、可重复进行•掌握激光的最佳时机如果，错过眼底激光治疗的最佳时机…——眼底出血、视网膜脱离、视力丧失严重的眼底病变—微创眼底手术•不需手术切开•不需要缝合•手术时间短•手术创伤小•术后恢复快糖尿病视网膜病变规范检查流程激光治疗病情好转、稳定手术：微创玻璃体手术小结•DR是严重影响视力的DM微血管并发症•非增殖型：–microanuerysm,hemorrhage,hardexudate,retinaledema，cottonwoolspots，IRMA•增殖型：–neovascularization,hemorrhageinvitreous,proliferativemembrane,tractionalretinaldetachment•治疗–NPDRPDR视网膜光凝术及玻璃体切割术重要提示•及早干预，95%的眼睛可以保留满意的视力！•强调筛查的重要性！•患者充分了解糖尿病视网膜病变并加上适当的治疗，可保证正常生活！预防更重要！！！•严格控制血糖、血压、血脂•定期检查眼底（眼底彩照、吲哚青绿造影、OCT）•早发现、早治疗•在患者在有生之年，保持有用的生活视力对保证生活质量至关重要！