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湖北医药学院病理学教研室徐臣利TEL：611212熟悉肾小球肾炎的发病机制；湖北医药学院病理学教研室掌握肾小球肾炎基本病理变化；掌握肾小球肾炎的病理变化；掌握肾盂肾炎的病理变化；掌握肾细胞癌及尿路上皮肿瘤；肾小球肾炎发病机制；肾小球肾炎病理变化；重点难点湖北医药学院病理学教研室肾小球毛细血管系膜区内皮细胞基底膜上皮细胞系膜细胞系膜基质滤过屏障滤过膜滤过隙有孔内皮细胞基底膜（主要机械屏障）脏层上皮细胞足突滤过隙膜足突又称肾小球肾炎（glomerulonephritis）；1.原发性肾小球肾炎2.继发性肾小球肾炎3.遗传性性疾病病因：尚未明确，但大部分为免疫损伤；1.循环免疫复合物性肾炎2.原位免疫复合物性肾炎3.细胞免疫性肾小球肾炎4.肾小球损伤的介质由Ⅲ型超敏反应引起的免疫性疾病；免疫复合物常沉积部位：1.系膜区(中性复合物)2.内皮下（阴离子复合物）3.上皮下免疫复合物常沉积部位：1.抗肾小球基膜抗体引起的肾炎（线性）2.Heymann肾炎（上皮下颗粒状）3.抗体与植入抗原的反应（颗粒状荧光）病理学检查方法HE组织化学免疫荧光电镜PASPASMMASSON基本病理变化HypercellularityBMthickening炎性渗出和坏死Hyalinizationandsclerosis肾小管和间质变化临床表现尿量尿性状：血尿、蛋白尿和管型尿水肿高血压少尿：400ml无尿：100ml多尿：2500ml夜尿：临床表现急性肾炎综合征急进性肾炎综合征肾病综合征：大量蛋白、明显水肿、低蛋白血症、高脂血症或脂尿无症状性血尿或蛋白尿慢性肾炎综合征氮质血症尿毒症病理类型急性弥漫性肾小球肾炎急进型肾小球肾炎膜性肾小球病微小病变性肾小球病局灶性节段性肾小球硬化膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎肾病综合征相关肾炎最常见病原为A组乙型溶血性链球菌免疫复合物沉积又称感染后性肾小球肾炎（链、非链）大体：双肾中度肿大、被膜紧张，大红肾或蚤咬肾，切面皮质增厚；光镜：肾小球：绝大多数体积增大、内皮细胞和系膜细胞增生、内皮细胞肿胀，可见中性粒细胞及单核细胞浸润；毛细血管管腔狭窄或闭塞，肾小球血量减少；严重者可见纤维素样坏死，局部出血或伴血栓形成，部分可见壁层上皮细胞增生；肾小管：肾小管上皮细胞变性，管型；免疫荧光：颗粒状IgG、IgM、C3沉积；电镜：上皮下驼峰状沉积物临床表现（急性肾炎综合征）：血尿：常见，多数为镜下血尿，可见肉眼血尿；蛋白尿：通常1g/d；管型尿：水肿：肾小球滤过率过低，钠、水潴留导致；高血压：钠、水潴留，血容量增加，一般肾素水平不高好发人群：儿童多见，成年人少见；预后：儿童预后较好，成年人预后较差又称新月体性肾小球肾炎又称快速进行性肾小球肾炎大体：双肾增大、色苍白，表面可见点状出血，切面皮质增厚；光镜：肾小球：新月体（crescent）形成，主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，可有中性粒细胞和淋巴细胞浸润，并伴有纤维素渗出；肾小管：肾小管上皮细胞变性，可因蛋白吸收过多出现玻璃样变，部分肾小管上皮细胞萎缩甚至消失；免疫荧光：Ⅰ型线性、Ⅱ型颗粒状、Ⅲ型阴性；电镜：基膜断裂或缺损临床表现（急进性肾炎综合征）：蛋白尿、血尿后迅速进展为少尿、无尿；管型尿：细胞管型血清学：抗GBM抗体和ANCA有助于Ⅰ型和Ⅲ型的检出；好发人群：儿童多见成年人少见；预后：预后较差，治疗不及时将在几周至数月死于急性肾衰引起成年人肾病综合征最常见病因又称膜性肾病（早期病变）大体：双肾肿大，色苍白，“大白肾”；光镜：肾小球：早期基本正常，进展后肾小球毛细血管壁弥漫增厚，毛细血管管腔缩小，最后硬化；肾小管：近曲小管上皮细胞内可见被吸收的蛋白小滴；免疫荧光：免疫球蛋白及补体颗粒状荧光；电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下“钉状突起”致密基膜样物质沉积，基底膜PASM染色形如梳齿，继而如虫蚀状临床表现（肾病综合征）：蛋白尿：非选择性蛋白尿（基膜严重损伤导致）；好发人群：多见成年人；预后：慢性进行性过程，病程长，肾上腺皮质激素治疗效果不明显，多数患者可持续蛋白尿，肾小球硬化提示预后不佳。引起儿童肾病综合征最常见病因又称微小病变性肾小球肾炎或微小病变性肾病又称脂性肾病（肾小管上皮细胞脂质沉积）大体：肾脏肿胀，色苍白，切面皮质现黄白色条纹；光镜：肾小球：肾小球结构基本正常；肾小管：近曲小管上皮细胞内可见被吸收的脂滴和蛋白小滴；免疫荧光：无免疫复合物沉积；电镜：肾小球基底膜正常，无沉积物，弥漫性脏层上皮细胞足突消失，胞体肿胀，胞质内常有空泡形成，细胞表面微绒毛增多，滤过膜阴离子丧失临床表现（肾病综合征）：水肿：最早临床症状；蛋白尿：择性蛋白尿；通常不出现高血压或血尿；好发人群：多见儿童；预后：皮质类固醇激素治疗效果明显，部分出现皮质类固醇依赖或抵抗现象，但远期预后较好，至青春期可缓解，成人患者对皮质类固醇激素治疗反应缓慢或不明显主要由脏层上皮细胞的损伤和改变引起；局部通透性明显增高，血浆蛋白和脂质在细胞外基质内沉积，激活系膜细胞，导致节段性玻璃样变和硬化；光镜：肾小球：局灶性分布，早期仅累及皮髓交界处，后波及皮质全层，病变部分系膜基质增多，基膜塌陷，管腔闭塞；肾小管：萎缩、间质纤维化免疫荧光：IgM、C3沉积；电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，部分上皮细胞从肾小球基膜剥脱临床表现（肾病综合征）：与微小病变性肾病鉴别：1.出现血尿、肾小球滤过率降低和高血压的比例较高（微小病变性肾病通常不出现高血压或血尿）；2.蛋白尿多为非选择性（微小病变性肾病为选择性）；3.皮质类固醇激素治疗效果不佳（微小病变性肾病相反）；4.免疫荧光显示病变部位内有IgM、C3沉积（微小病变性肾病无免疫复合物沉积）预后：多发展为慢性肾小球肾炎，小儿患者预后较好又称系膜毛细血管性肾小球肾炎；光镜：肾小球：体积增大，系膜细胞和内皮细胞数目增多，可有白细胞浸润，血管球呈分叶状，基膜增厚，PASM染色显示基底膜双线或双轨状；免疫荧光和电镜：Ⅰ型系膜区和内皮下可出现颗粒状C3沉积；Ⅱ型可见基膜致密层有密度极高的带状C3沉积；临床表现（肾病综合征）：好发人群：儿童和青年；预后：多为慢性进展，预后较差，伴有大量新月体形成的患者可出现急进性肾炎临床表现；激素和免疫抑制剂治疗效果不明显，肾移植后常复发。我国和亚太地区常见，欧美少见；多见于青少年，男性多于女性；光镜：肾小球：弥漫性系膜细胞增生、系膜基质增多；免疫荧光和电镜：我国常见系膜区IgG、C3沉积；其他国家多为IgM、C3沉积；临床表现：常激素和细胞毒药物治疗，病变轻者预后较好反复发作的镜下或肉眼血尿，全球范围内最常见肾炎类型，亚洲和亚太地区多见，占我国30%；光镜：肾小球：组织学改变差异大，常见系膜增生，也可见局灶性节段性增生或硬化，少数可见较多新月体；免疫荧光和电镜：系膜区IgA沉积，常伴有C3和备解素，系膜区电子致密物沉积临床表现：好发人群：儿童和青年多发，发病前常有上呼吸道感染；血尿：30-40%患者仅见血尿，血尿持续数日后消失，但每个数月复发；预后：预后差异很大，大部分肾功能可以长期维持正常，发病年龄大、出现大量蛋白尿、高血压或活检出现新月体或血管硬化者预后较差；肾移植后常重新出现IgA沉积。为不同类型肾小球肾炎的终末阶段；又称慢性硬化性肾小球肾炎大体：继发性颗粒性固缩肾，肾盂周围脂肪组织增多；光镜：肾小球：早期为各种类型肾小球肾炎改变；病情进展后出现特征性的肾小球玻璃样变和硬化，与之相应的肾小管出现萎缩、消失，病变较轻的肾单位出现代偿性表现肾间质：纤维化伴淋巴细胞及浆细胞浸润临床表现：晚期患者（慢性肾炎综合征）：多尿、夜尿、低比重尿：肾单位大量破坏所致；高血压：肾小球硬化、严重缺血、肾素分泌增多所致；贫血：肾组织破坏，EPO分泌减少以及代谢产物抑制骨髓造血所致；氮质血症和尿毒症：大量肾单位破坏，代谢紊乱所致；预后：预后差异很大。一、肾盂肾炎（pyelonephritis）病因和发病机制：1.血源性（下行性）感染；2.上行性感染部位；肾盂、肾间质和肾小管性质：化脓性炎，病原及感染途径：主要由细菌感染引起，上行性感染多为单侧，血源性感染多为双侧性；大体：肾脏体积增大，表面充血，有散在、稍隆起的黄白色小脓肿，周围可见紫红色充血带；切面肾髓质内可见黄色条纹，肾盂黏膜充血水肿，表面脓性渗出；镜下：肾间质灶状化脓性炎或脓肿形成，肾小管内中性粒细胞聚集及肾小管坏死，后期可出现局灶纤维化；临床表现：1.起病急，患者出现发热、寒战和白细胞增多全身症状；2.腰部酸痛、肾区叩痛；3.尿频、尿急、尿痛（膀胱和尿道刺激征）；4.尿检：脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿，血尿等；并发症：肾乳头坏死（缺血或化脓导致）肾盂积脓肾周围脓肿发病机制：反流性肾盂肾炎（多见于儿童）；慢性阻塞性肾盂肾炎；大体：一侧或双侧肾脏体积缩小，出现不规则瘢痕不均匀分布，双侧肾脏大小不对称；切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏、肾盂变形，肾盂黏膜粗糙；镜下：肾小球：早期甚少受累，后期可见玻璃样变和纤维化；肾小管：部分萎缩、部分代偿性扩张（可见管型）；肾间质：淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化；血管：肾内细动脉及小动脉玻璃样变和硬化；临床表现：1.常慢性起病，也可急性反复发作；2.腰背部疼痛、发热、脓尿和菌尿；3.多尿、夜尿，水、电解质代谢紊乱；4.高血压（肾素分泌增多导致）；5.晚期出现氮质血症和尿毒症二、药物和中毒引起的肾小管-间质性肾炎1.急性药物性间质性肾炎（抗生素、利尿药、NSAIDs及其他药物）2.镇痛药性肾炎（两种以上药物合用）3.马兜铃酸肾病（无成熟治疗方案，先停药）一、肾细胞癌（肾脏最常见肿瘤）好发人群：多发生于40岁以后，男性多于女性；病因和发病机制：吸烟是最重要的危险因子散发性（占多数，年龄大，多单侧发病）遗传性（年龄小、多双侧发病）大体：1.多见于上、下极，上极更常见；2.常单个圆形肿物，直径3-15cm，界限清楚，可有假包膜形成，乳头状细胞癌可为多灶性；3.切面淡黄色或灰黄色，伴灶状出血、坏死、软化或钙化等改变，表现为多彩特征约占70-80%，其中95%为散发性，80%患者无VHL基因缺失镜下：细胞体积较大，圆形或多边形，胞质丰富、透明或颗粒状，间质有丰富的毛细血管和血窦；约占10-15%，与VHL基因改变无关，常为多发性镜下：细胞呈立方或矮柱状，乳头状排列，间质中常见砂粒体和泡沫细胞，并可有水肿；约占5%，预后较好镜下：细胞大小不一，细胞膜较明显，胞质淡染或略嗜酸性，核周常有空晕；早期多无明显症状，发现时肿块多较大；诊断症状：腰痛、肾区肿块、血尿；无痛性血尿为肾细胞癌的主要症状；血尿常为间歇性，早期可仅表现为镜下血尿；可产生副肿瘤综合征，如红细胞增多症，高钙血症，Cushing综合征及高血压等转移：最常发生于肺和骨；预后：较差二、肾母细胞癌（nephroblastoma）好发人群：儿童肾脏最常见恶性肿瘤，偶见成人；又称Wilmstumour大体：1.多单个实性肿块，体积较大，边界清楚，可有假包膜形成；2.切面鱼肉状，质软，灰白或灰红色，可有灶状出血、坏死或囊性变；镜下（三种细胞成分）：间叶组织细胞上皮样细胞幼稚细胞儿童肿瘤特点：1.肿瘤的发生于先天性畸形有一定的关系；2.肿瘤的组织结构和起源组织胚胎期结构有相似处；3.临床治疗效果较好。主要症状：腹部肿块；预后：较好三、尿路与膀胱上皮肿瘤好发部位：膀胱最常见好发人群：多发于男性，男女比约3:1；发达国家多于发展中国家，城市高于农村，多于50岁以后；大体：1.多发于膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处，多单发，多发性肿瘤大小不等，可呈乳头状、息肉状或扁平斑块状镜下：尿路上皮乳头状瘤低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤低级别乳头状尿路上皮癌高级别乳头状尿路上皮癌主要症状：无痛性血尿，伴发感染可有膀胱刺激征，伴发阻塞可见肾盂积水及肾盂肾炎等表现；预后：术后易复发，高级别病变预后较差基础医学院病理教研室