中医入院病情评估表

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入院病情评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄初步诊断:中医诊断:西医诊断:西医病情评估主诉:发病后外院就医:□有□无:外院辅助检查:□有□无:过敏史:□有□无:手术、外伤史:□有□无:输血史:□有□无:情绪是否稳定:□是□否:中医病情评估望闻切诊:评估等级:□A型:一般病例□B型:普通急症病例□C型:复杂疑难病重病例□D型:危重病例评估医师签名:上级医师签名:评估时间:

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