肾性贫血诊治进展

刘爱英包头市中心医院肾内科肾性贫血国际指南的更新进展目录慢性肾脏病与贫血2肾性贫血国际管理指南的比较，建议3促红细胞生成素、铁剂是纠正肾性贫血的关键1小结4CKD:超过10%的发病率-全球性的挑战美国，日本，西班牙，伊朗，台湾的患病率均超过10%王海燕教授：中国慢性肾脏病患病率的横断面调查PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey.Lancet2012;379:815–822CKD(eGFR60+白蛋白尿)患病率:10.8%中国成人中约有1.19亿CKD患者CKD的知晓率:12.5%McClellanW,et,al.CurrMedResOpin.2004Sep;20(9):1501-10.…….美国一项大型，横断面调查，多中心研究，纳入5222例成年非透析患者，结果显示CKD患者的贫血发生率47.7%。（%）（g/dL）CKD非透析患者合并贫血的发病率高林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.我国CKD患者贫血的发生率人体多个系统均受到贫血的影响心血管系统•心动过速•乏力•左室肥厚中枢神经系统•情绪变化•认知功能变化消化道•不规律的肠道运动免疫系统•免疫缺陷肾脏功能•灌注减低•液体潴留肌肉骨骼系统•肌肉无力生殖系统•月经不调•性欲缺乏LudwigH,StrasserK.SeminOncol2001;28(Suppl8):7-14贫血是导致CKD患者CVD和死亡率升高的危险因素LiuM,etal.EurRevMedPharmacolSci.2014;18(19):2918-26.BondugulapatiLN,ShandilyaS.CurrOpinLipidol.2015;26(4):353-4.•针对传统风险因素的治疗并未能很好的降低CKD患者的心血管事件风险1,2普通人群63%伴有CVD5.8%伴有CVD强烈表明一定有“misslink”的风险因素存在，例如贫血CVD：心血管疾病CKD人群（伴有贫血）普通人群Hb水平过低过高均增加贫血患者心血管风险Hb水平（g/dL）一项前瞻性队列分析研究，纳入58058名维持性血液透析患者。Regidoretal.JAmSocNephrol.2006;17:1181-1191高Hb目标值导致复合终点事件发生风险增加高Hb目标组13.5g/dl1.AjayK,etal.NEnglJMed2006;355:2085-2098.一项多中心开放性随机对照研究，纳入1432名CKD贫血患者（Hb11g/dl），Hb目标值为11.3或13.5g/dl。*复合事件：死亡，心梗，因充血性心衰住院而不进行肾移植手术，或卒中34%低Hb目标组11.3g/dl高目标vs.低目标事件发生例数：125vs.97HR=1.34（1.03–1.74）Logrank检验p=0.03复合事件发生率（%）高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加;ESA和/或铁剂本身的副作用;导致EPO低反应的合并症;高血红蛋白靶目标组死亡率高指南修订围绕的核心如何制订Hb靶目标？如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？近年国际肾性贫血指南的变迁2012KDIGO肾性贫血指南治疗中国专家共识2013EBPG欧洲慢性肾衰竭患者贫血治疗最佳实践指南2015英国NICE卫生保健优化研究所指南2014肾性贫血的诊断及2017英国肾脏病协会(RA)-慢性肾病贫血管理指南目录慢性肾脏病与贫血2肾性贫血国际管理指南的比较，建议3促红细胞生成素、铁剂是纠正肾性贫血的关键1小结4国际肾性贫血指南的比较KDIGOERBP中国专家共识NICE2017英国肾脏病协会2012201320142015、2017女性15岁Hb12g/dL女性15岁Hb12g/dL成年非妊娠女性血红蛋白＜12g/dL；妊娠女性＜11g/dL成人或儿童≥2岁Hb≤11g/dL男性15岁Hb13g/dL男性≤70岁＆15岁Hb13.5g/dL男性70岁Hb13.2g/dL男性≥15岁Hb13g/dL儿童2岁Hb≤10.5g/dL不同指南CKD贫血的定义Hb达标与维持稳定是肾性贫血治疗的主要目标•ESA起始治疗时机•密切监测Hb水平•及时调整药物治疗剂量肾性贫血治疗的最佳目标是使Hb成功达到目前指南推荐的目标水平，且使Hb水平成功稳定维持在目标范围以内。Hb达标Hb维持稳定肾性贫血治疗目标）不同指南推荐ESA治疗的时机、Hb水平指南ESA起始治疗时机HB水平2012KDIGO非透析CKD:Hb＜10g/dl;CKD5期：Hb9-10g/dl(避免Hb＜9g/dl)常规做法使Hb＜10g/dlHb＜11.5g/dl（不低于Hb10-12g/dl2013ERBPHb9-10g/dLHb10.0-11.5g/dL；不推荐Hb13g/dL。2014中国专家共识非透析成人CKD患者：Hb＜100g/L，个体化权衡是否应用ESAs；透析患者：Hb＜100g/L即开始ESAs治疗；Hb≥110g/L，不推荐＞130g/L以上。2015NICE2017Hb＜10g/dlRA指南推荐ESA治疗的CKD患者HB在10.0-12.0g/dLHb目标值（2B）成人、青年和2岁以上的儿童：100-120g/L2岁以下的儿童：95-115g/l2017英国肾脏病协会指南ESAs的应用建议Hb＜100g/L的CKD患者，如果能改善生活质量、避免输血风险、考虑肾移植，建议应用ESAs关于ESAs药物的选择，基于当地医院可获得的ESA即可。ESAs的初始计量根据患者的HB和CKD的分级决定2BCKD患者评估贫血频率评估频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测Hb对无贫血病史，未使用EPO的患者●CKD1-3期，至少每年测量Hb1次●CKD4-5期，未开始接受透析治疗者，至少每6个月测量Hb一次●CKD5期和透析患者，至少每3个月测量Hb一次对有贫血病史，无论是否使用EPO治疗的患者●CKD3-5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治疗的患者，至少每3个月测量Hb一次；●CKD5期接受血液透析的患者至少每月测量Hb一次2014中国专家共识2017英国肾脏病协会指南—评估肾性贫血的实验室指标治疗CKD贫血前需进行初步临床和实验室评估（1A)实验室评估应包括以下检查（1B）◆全血细胞计数（FBC):红细胞指数、平均红细胞血红蛋白含量（MCH)、平均红细胞体积（MCV)、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、白细胞计数、血小板计数◆绝对网织红细胞计数，评估骨髓反应评估机体铁状态◆血清铁蛋白◆血浆/血清C-反应蛋白（CRP)2017年6月英国肾脏病协会（RA）指南2017英国肾脏病协会指南—寻找贫血的原因及检测血清B12和叶酸浓度溶血试验（血浆/血清珠蛋，乳酸脱氢酶，胆红素，Coombs试验）血浆/血清/蛋白电泳，血红蛋白电泳游离轻链，骨髓检测。建议所有接受ESAs治疗的患者检测血压，出现高血压的患者给予降低血容量和或降压治疗(1A)。常规接受ESA治疗的CKD患者无需常规监测促红细胞生成素抗体(2A)。指南SF/TSAT阈值的指南建议2012KDIGOCKD患者不使用铁或ESA：如果没用ESA，且TSAT≤30％，SF≤500ng/mL的情况下，需要增加Hb水平，则建议使用铁剂；用ESA治疗的CKD患者未使用铁：如果希望Hb增加或ESA剂量的降低，且TSAT≤30％和SF≤500ng/mL，推荐铁剂治疗。如果SF500ng/mL或TSAT30％，不建议使用铁剂。2013ERBPCKD患者贫血不使用铁或ESA：如果TSAT20％和SF100ng/mL，建议使用铁剂；在CKD非透析患者不用ESA，且TSAT25％，SF200ng/mL时，希望增加Hb，或在CKD透析患者，没有用ESA，且TSAT25％，SF300ng/mL时希望增加Hb，推荐使用。对于不用ESA上的所有CKD患者：不应TSAT30％和SF500ng/mL。不用铁而用ESA的CKD患者：如果希望在不增加ESA的情况下要增加Hb，并且TSAT30％，SF300ng/mL，则建议铁剂治疗。2014中国专家共识对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者，TSAT≤30%且SF≤500ng/mL，则尝试使用静脉铁剂；在CKD非透析患者中，或尝试1-3个月的口服铁治疗，若无效改用静脉铁；对于已接受ESAs治疗但未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者：若需要提高Hb水平或希望减少ESAs剂量，且TSAT≤30%、SF≤500ng/mL，则推荐静脉铁。2015NICE2017英国肾脏病协会CKD患者不使用ESA：在开始使用ESA之前，如果TSAT20％和SF100ng/mL（除非SF800ng/mL）应先用铁剂；CKD贫血患者使用ESA：使用铁以达到TSAT20％，SF100ng/mL（除非SF800ng/mL）2017英国肾脏病协会指南铁缺乏纠正治疗绝对铁缺乏患者：（铁蛋白小于100mg/L）患者不建议ESAs治疗，铁缺乏纠正后方可使用ESAs；功能性铁缺乏的患者：ESAs治疗前应补铁（2B);低血清铁蛋白是诊断绝对铁缺乏症的重要生物学标记物，血清铁蛋白正常或升高（≥100ug/L）不能排除铁缺乏症（可能由于炎症或感染所致）。CKD患者（除外血液透析或腹膜透析的患者），指南推荐，通常口服补铁能够满足Hb维持在靶目标范围内（2B）。非血液透析的CKD患者，选择口服或静脉铁剂，依据缺铁的严重程度、以前对铁剂的反应、副作用以及是否启动ESAs治疗（2A）。血液透析的患者建议静脉途径给予铁剂治疗（2A)。非血液透析患者静脉补铁时，大剂量，低频率静脉补铁可作为成人、青少年维持铁充足状态的治疗方法。考虑以下情况：---患者本人或家属意愿；---复苏设施的供应---护理、治疗成本；药品供应成本；----能否获得静脉铁剂接受ESA治疗的成人和青少年患者，有静脉补铁禁忌症或征求患者意见后，不同意静脉补铁的，可给予口服补铁。不推荐应用铁剂使得SF800ng/mL；如果SF500ng/mL，重新评估机体铁状态，慎用铁剂（1B)。血清铁蛋白持续≥800ug/L，CRP正常，提示可能存在铁超载。（1B）2017英国肾脏病协会指南不同指南推荐铁状态的评价及检测频率指南铁状态评价指标铁状态检测频率2012KDIGO•SF及TSAT•至少每3个月评估一次铁状态包括初始或维持铁剂治疗时2014中国共识•常规使用：SF及TSAT•应每3个月监测铁状态1次•血液透析患者：CHr2015NICE•SF、TSAT、％HRC、CHr•每3个月给予1次诊断测试•血液透析患者：每1-3个月测试一次2017英国指南推荐：SF、TSAT、％HRC、CHr；％HRC、CHr更加敏感和稳定SF:血清铁蛋白TSAT:转铁蛋白饱和度CHr：网织红细胞血红蛋白含量%HRC：低色素红细胞百分比不同指南推荐输血治疗原则与注意事项项指南指南内容▶处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血的相关风险（1B)▶适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少同种致敏作用的风险（1C)2012KDIGO▶处理慢性贫血，建议以下情况时患者输注红细胞的优势可能多于风险（2C）•ESA治疗无效（如血红蛋白病等）•ESA治疗的风险多于优势（如既往中风史等）▶CKD患者合并非急性贫血，不建议根据医生主观认为的Hb阈值决定输血治疗，而应该根据贫血症状决定是否输血治（2C）2014中华医学会与2012KDIGO指南推荐一致2013加拿大肾脏病学会与2012KDIGO指南推荐一致2013ERA-EDTAERBP▶对于欧洲人口，指南建议：•推荐在CKD患者中限制输血治疗策略存在确切临床症状时方可采用输血治疗（如Hb极低，存在贫血相关的确切临床症状，2015NICE、2017年R