糖尿病肾病(2)-文档资料

糖尿病肾病临床处理新策略宁波第一医院肾内科陈丕平糖尿病的处理策略肾脏病的处理策略HbA1c在接近达标时餐后血糖占70%50%线HbA1c越接近达标，越要重视控制PPGMonnierLetal.DiabetesCare2019;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.210.2HbA1c的范围对HbA1c的贡献(%)空腹血糖餐后血糖权威指南的血糖控制标准1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.Brussels:IDF,20192ACE/AACEDiabetesRoadMaps：AACE,20193DiabetesCare2019;29(Suppl.1):S4-S42.4IDFGuidelineforManagementofPostmealGlucose:IDF,2019IDF(2019)1IDF(2019)4ACE/AACE(2019)2ADA(2019)3HbA1c目标6.5%6.5%6.5%7%FPG目标6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPG目标8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dLTheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesEffectsofintensiveglucoseloweringintype2diabetesNEnglJMed358:2545-2559,2019ACCORD多中心RCT10251例2型糖尿病，平均年龄62.2岁，平均HbA1c8.1％强化治疗组：HbA1c目标值6.0%标准治疗组：HbA1c目标值7.0～7.9％主要复合终点：非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡随访3.5年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验结果强化治疗组HbA1c6.4％标准治疗组HbA1c7.5％3.5年中复合终点事件发生：强化治疗组352例，标准治疗组371例（p=0.16）3.5年中死亡：强化治疗组257例，标准治疗组203例（p=0.04）需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组（P＜0.001）结论与标准治疗组相比，强化治疗组有更高的死亡率，主要的心血管事件并未明显减少。TheActioninDiabetesandVascularDisease:Preterax(Perindopril)andDiamicron(Gliclazide)ModifiedReleaseControlledEvaluationIntensiveBloodGlucoseControlandVascularOutcomesinPatientswithType2DiabetesNEnglJMed358:2560-2572,2019ADVANCE多中心RCT11140例2型糖尿病，平均年龄66岁，平均HbA1c7.5％强化治疗组：HbA1c目标值≤6.5%标准治疗组：HbA1c目标值根据当地指南主要的复合终点主要大血管事件：心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风主要微血管事件：新发或加重的肾病及视网膜病变主要微血管事件发生率:强化治疗组9.4%p=0.01标准治疗组10.9％肾病发生率:强化治疗组4.1%p=0.006标准治疗组5.2％视网膜病变发生率:NSp=0.05严重低血糖发生率：强化治疗组2.7%p0.001标准治疗组1.5％结果平均随访5年后：强化治疗组HbA1c6.5％标准治疗组HbA1c7.3％主要大血管事件NSp=0.32心血管原因的死亡NSp=0.12全因死亡NSp=0.28结论强化治疗组未能减少大血管事件发生率主要是减少了微血管事件中的肾病发生率21％临床医生如何改变对策？要强调个体化治疗，包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值不要急于在高风险人群中将血糖“正常化”；尽管可能会有远期的CVD和生存的效益，但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险。AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol53,No1(January),2009应该推荐的血糖控制标准1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.Brussels:IDF,20192ACE/AACEDiabetesRoadMaps：AACE,20193DiabetesCare2019;29(Suppl.1):S4-S42.4IDFGuidelineforManagementofPostmealGlucose:IDF,2019IDF(2019)1IDF(2019)4ACE/AACE(2019)2ADA(2019)3HbA1c目标6.5%6.5%6.5%7%FPG目标6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPG目标8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL肾脏损害的2型糖尿病患者降糖药物的抉择磺脲类？噻唑唍二酮类？格列奈类？双胍类？葡萄糖苷酶抑制剂？胰岛素半衰期(h)作用维持时间(h)清除途径瑞格列奈（诺和龙）14-68%尿92%粪便那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿格列本脲（优降糖）6-1216-2450%尿50%-粪便格列美脲（亚莫力）5-82460%尿格列齐特缓释片（达美康）12-202480-90%尿10-20%粪便格列吡嗪控释片（瑞易宁）2-52480%尿10%粪便格列喹酮(糖适平)38-125%尿95%粪便阿卡波糖（拜糖平）23-435%尿51%粪便二甲双胍（格华止）1.7-4.51290%尿罗格列酮（文迪雅）3－45－664%尿23%粪便《中国药品手册年刊》第八、九版，《药品信息手册》2019版磺脲类列奈类各种口服降糖药肾脏安全性的比较双胍类——二甲双胍（格华止）肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率IDF(2019)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗噻唑脘二酮类——罗格列酮（文迪雅）噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。2019年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用葡萄糖苷酶抑制剂——阿卡波糖（拜唐平）该药原型只吸收2％，但其代谢产物35％可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高5倍、6倍严重肾功能损害者禁用药物种类肾脏方面禁忌证诺和龙（瑞格列奈）无阿卡波糖严重肾功能损害（肌酐清除率25ml/分）二甲双胍肾功能不全（血肌酐1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲类）晚期尿毒症患者格列齐特（磺脲类）严重肾功能不全口服降糖药肾脏方面禁忌证SheehanMT.etal.ClinicalMedicine&Research2019;1(3):189-200口服降糖药降低HbA1c能力的综合评估药物降低HbA1c幅度（%）瑞格列奈（诺和龙）1.5-2.0格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控释片格列美脲二甲双胍罗格列酮1.0-1.5吡格列酮阿卡波糖0.5-1.0那格列奈(唐力）糖尿病的处理策略肾脏病的处理策略糖尿病肾病发病的基本机制蛋白尿肾小球硬化小管间质纤维化ARBACEIAngIIAngIIAngIIAngIIAngII肾小球对蛋白滤过屏障机制IFstainingfornephrinA,BcontrolCDnephroticT1DNEFnephroticT2DN正常人（AB)DN患者（CDT1,EFT2)Nephrin情况对比ARB或ACEI治疗DN需要高剂量肾脏局部RAS活力远较系统RAS活力高需要更高浓度ARB或ACEI来阻断CurrMedResOpin.2019;24(5):1285-1293KidneyInt.2019Sep;68(3):1190-1198BenefitofARBinDiabetes:ImportantFindingsof3MajorClinicalTrialsRENAALIRMAIIIDNTPRIMERENAAL研究证实科素亚显著降低蛋白尿体现于肾功能各个阶段血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6JAmSocNephrol.2019;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亚+常规治疗安慰剂+常规治疗蛋白尿水平变化(%)月0122436480102030安慰剂+常规治疗氯沙坦+常规治疗P(+CT)L(+CT)7517146253756976271561034742NewEnglJMed2019;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL：2型糖尿病肾病高血压患者中科素亚可显著降低ESRD危险ESRD发生率%NEnglJMed.2019;345:861-9.RENAAL：科素亚降低糖尿病肾病患者ESRD、血清肌酐加倍和死亡风险PRIME：针对2型糖尿病肾病全过程PRIME早期晚期终末期糖尿病肾病的自然病程IRMA2IDNT微量白蛋白尿临床蛋白尿ESRD心血管患病率和死亡率预防保护安慰剂安博维150mg安博维300mg更多肾脏保护需要更大剂量ARB？安博维300mg降低UAE更显著*随访时间(月)*P0.001NEnglJMed.2019;345(12):870-878尿蛋白排泄变化(%)大剂量ARB肾保护更明显IRMA-2:安博维300mg降低蛋白尿显著优于150mg尿蛋白排泄变化比例(%)时间(月)DiabetesCare.2019;26:3296-3302停药后1个月p0.0147%安慰剂安博维150mg安博维300mgIRMA2：显著降低临床蛋白尿发生危险ParvingH-H,etal.NEnglJMed2019;345:870-878.0510152003612182224随访时间(月)患者比例(%)对照组安博维®150mg安博维®300mgRRR70%P0.0015.2%9.7%14.9%70%IDNT：降低T2DN患者血肌酐翻倍、ESRD或死亡的危险达20％0025507512243648安博维®300mg组（n=570）氨氯地平10mg组（n=567）随访时间（月）安慰剂组（n=569）VS安博维®20%p＝0.02*主要终点：血清肌酐升高达2倍、进入肾脏病变的终末期或死亡与氨氯地平相比，安博维®降低到达联合终点的危险性23%治疗时间:2.6年到达主要终点*的患者比例（％）LewisEJ,etal.NEnglJMed2019;345:851-860.60IRMA2研究证明：安博维能预防或延缓早期糖尿病肾病进展至明显的肾脏病变IDNT研究证明:安博维在糖尿病肾脏病变的晚期能延缓肾脏病变的进一步发展和死亡安博维有独立于降压作用之外的肾脏保护作用安博维耐受性好,不良事件发生率低于对照组ParvingH-H,etal.NEnglJMed2019;345:870-878.LewisEJetal.NEnglJMed2019;345:851-860.MarcA.Pohl,etal.JAmSocNephro.2019;l16:3027–3037.PRIME结论应用ARB/ACEI后出现eGFR下降的处理eGFR下降水平0~15%15%~30%30%~50%50%