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老年人排泄相关的健康问题与护理社区护理学教研室课程目标1.熟悉与排泄相关组织系统的老化性改变；2.掌握与排泄相关的常见问题和疾病；3.了解相关系统的退行性改变与系统老化性疾病之间的相互关系。系统、组织老化性改变1.消化腺：大肠粘液分泌↓→便秘。2.小肠：血管硬化、血液供应↓→有效吸收面积↓→营养不良。3.卵巢：雌激素↓→萎缩性膀胱炎、多种尿道疾患。4.肾：重量（肾皮质）↓；生理性肾小球硬化；肾动脉粥样硬化→肾血流量↓；对氨基和尿酸清除率降为1/2；肾的浓缩功能↓；肾的稀释功能↓→水钠潴留。5.输尿管：肌层变薄→支配肌活动的神经细胞↓→输尿管张力↓→尿液进入膀胱流速↓→尿液返流→逆行感染。6.膀胱：膀胱肌萎缩、肌层变薄、纤维组织增生→膀胱肌收缩无力、容量↓→尿外溢、残余尿量↑、尿频、夜尿次数↑、排尿无力、排尿不畅。※老年妇女—盆底肌松弛，膀胱出口处漏斗样膨出→压力性尿失禁。7.尿道：纤维化、括约肌萎缩→尿流速↓、排尿无力、不畅→残余尿、尿失禁。8.前列腺：睾丸萎缩→性激素分泌紊乱→前列腺良性↑→尿路梗阻→影响膀胱排空。便秘(Constipation)是指排便困难、排便次数减少（＜3次/周）或排便时间延长，且粪便干硬，便后无舒畅感。导致腹部不适，食欲降低及恶心。分类功能性便秘器质性便秘迟缓性便秘：结肠、直肠收缩无力成迟缓状态而便秘者。出口梗阻性便秘：结肠出口病变导致粪便不能排出者。胃肠道器质性病变特点排便次数少，排便间隔时间延长，便量减少。易出现全身中毒症状：腹胀、腹痛、头晕、乏力、口苦、精神淡漠、食欲减退。易对便秘产生恐惧感，惧怕排便，形成恶性循环。排便时费力，易出现大汗淋漓、虚脱，甚至发生脑出血、心肌梗死、猝死等。护理评估1.危险因素（1）生理因素：错过排便时机，各部分肌群收缩力↓→排便难度↑（2）饮食因素：饮食过精、热量摄入↓、饮水量↓（3）活动减少：活动能力↓、体力活动↓（4）精神、心理因素：精神抑郁→条件反射障碍、交感神经作用加强→抑制排便（5）社会文化因素：自理能力下降→压抑便意（6）药物因素（7）疾病因素：结肠、直肠阻塞性疾病、神经性疾病、内分泌疾病2.健康史：（1）便秘开始的时间、大便的频率、性状、是否常用泻剂，有无伴随症状，日常饮食、活动；（2）是否患有可导致或加重便秘的疾病；（3）是否正在服用易导致便秘的药物；（4）有无精神抑郁（近期遭受重大生活事件）和自理能力的判断。3.身体状况：临床表现：腹胀、腹痛、食欲减退。触诊：在左下腹可触及粪块或痉挛之肠型。直肠指诊：直肠癌、痔疮、肛裂、炎症、狭窄、坚硬粪块阻塞、肛门括约肌松弛。4.辅助检查：大便检查：便常规、隐血试验内镜检查：肿瘤、巨结肠+活检X线检查：梗阻常见护理诊断便秘与肠蠕动减少有关。继发于饮食中纤维素过少、水分不足、不能活动或缺乏锻炼、排便感觉降低、排便相关肌力减弱、精神抑郁、缺乏排便时的独处环境等。便秘与药物副作用有关护理计划能描述引起便秘的因素；保证每日饮食中纤维素食品的量和水分摄入；坚持每天活动锻炼；定时排便。护理措施1.调整饮食结构：保证每天饮水量2000～2500ml。食用富有纤维素的食品。2.调整行为：改变静坐的生活方式，每天有30～60min活动和锻炼，在固定时间排便，重建良好的排便习惯。3.满足老年人私人空间需求：设置屏风或窗帘，照顾老年人排便时，只协助其无力完成部分，不要一直在旁守候，更不要催促。4.腹部自我按摩：清晨和晚间解尿后，取仰卧位。手法：示、中、无名指重叠做法：沿结肠走向，作顺时针按摩，轻重速度以自觉舒适为宜，开始每次10圈，以后可逐步增加，在按摩同时可作肛门收缩动作。方向：右下腹→右上腹→（横行）左上腹→左下腹→（耻骨上）右下腹5.开塞露通便、灌肠通便、人工取便法：略6.限制富含纤维素食品功能损伤、不活动的病人→限制富含纤维素食品，每周灌肠1~2次；巨结肠症、结肠扩张者→改用泻药和灌肠；7.药物治疗容积性泻剂：不能被人体消化和吸收，从而增加粪量和软化粪质，轻度刺激结肠蠕动。润滑性泻剂：液状石蜡、甘油拴等促胃肠动力药：西沙比利、吗叮啉等灌肠治疗：温生理盐水500~1000ml-临时治疗避免口服硫酸镁、蓖麻油、蕃泻叶等强刺激性泻药，可导致肠功能紊乱，电解质失调。8.健康指导恰当选用有助于润肠通便的食物重建良好的排便习惯保证有良好的排便环境通便药物的使用指导：渗透性泻药—产气；容积性泻药—需同时饮水250ml；润滑性泻药不能长期服用；避免药物副作用性便秘。腹部按摩适当运动心理指导：保持乐观，克服焦虑预防意外：高血压、心脑血管疾患的老人护理评价能建立或初步建立良好的排便习惯；饮食品种、量及饮水量恰当；便秘的伴随症状减轻或消失。大便失禁(FecalIncontinence)是指粪便随时呈液态流出，自己不能控制，常同时存在便秘和尿失禁。多见于65岁以上老人，女性多于男性，多产的老年妇女发生率最高。护理评估1.危险因素（1）生理因素：直肠感觉减退→难以辨别其中的气体、液体和粪便；盆底肌的收缩强度、直肠弹性及肛门内外括约肌压力减退→少量的扩张就会导致便急，抑制肛门括约肌张力，粪便嵌顿→大便失禁。（2）神经、精神因素：脑血管意外、老年痴呆症、脊髓病变→排便反射弧建立受影响。（3）肛门、直肠因素：手术或外伤→肛门直肠环和括约肌损伤；肝门直肠脱垂→肛门松弛、直肠下部感觉减退。2.健康史有无便意、每日的排便次数、饮食与排便间的关系；排便的自控能力；有无手术、产伤、外伤史、病程及治疗经过；自我护理的条件；有无排尿异常，智力、神智、精神状况、家属对老年人的关爱和理解程度。3.身体状况可表现为不同程度的排便和排气失控。轻症：排气和液体性粪便难以控制→弄脏内裤；重症：对固体性粪便也无控制能力→频繁地排出粪便。肛门视诊：肛周有无粪便污染、溃疡、湿疹、皮肤瘢痕、粘膜突出、肛门扩张等；直肠指检：注意肛门括约肌收缩力、肛门直肠环张力4.辅助检查直肠镜检：观察粘膜的颜色，有无溃疡、炎症、出血、肿瘤、狭窄；肛门测压：肛门测压计—肛门压力异常低下和括约肌缺陷；排便造影：检测耻骨直肠肌和盆底肌张力；肛门部超声：检测肌厚度，评价肛门内外括约肌的完整性。常见护理诊断排便失禁与粪便嵌顿或慢性便秘引起的直肠过度扩张有关继发于肛门直肠手术或中枢神经外伤、脊髓受损自我形象紊乱与大便失禁引起的不良气味有关皮肤完整性受损与粪便长期刺激局部皮肤以及缺乏自我照料能力有关护理计划展示出恢复排便自理的意愿和能力；每天或每间隔一至两天排出成形的软便；肛周皮肤清洁、健康、无异味。护理措施1.重建良好的排便习惯2.调整饮食：限制摄入富含纤维素的食物，避免进食产气食物，避免吃易致腹泻的药物3.局部护理：便后温水清洁皮肤，涂用膏药4.饮食原则：营养丰富，容易消化、吸收、少渣少油5.卧床休息：观察血压和皮肤弹性6.应用止泻剂：全结肠切除术、腹泻者（阿片类）7.针灸：末梢神经损伤者8.提供家庭护理训练9.生物反馈治疗：是利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，进行有意识的“意念”控制和心理训练，从而消除病理过程、恢复身心健康的新型心理治疗方法。直肠括约肌异常所致大便失禁者，对有意愿、能理解指导和尚有直肠感觉者。10.健康指导盆底肌锻炼（Kegel体操）：收缩肛门，每次10s，连续15~30min，每日数次，坚持4~6周。自我评价：用自己的示、中指插入阴道或拇指插入肛门，体验盆底肌收缩对手指的紧缩程度和力量。护理评价能坚持盆底肌锻炼；建立或初步建立良好的排便习惯；饮食品种、量及饮水量恰当；未发生皮肤破溃。病例分析社区居民李老伯，61岁，独居（共同生活38年的老伴上个月因脑卒中去世）。自诉最近感到排便困难，从过去的每天1次到现在的2-3次。请问：（1）根据获得的资料，还需进一步询问老人哪些情况或采取哪些检查？（2）这位老人便秘最可能的相关因素有哪些？护理目标是什么？（3）应采取哪些相对应的护理措施？健康指导的重点是什么？（1）了解老人近期的饮食、活动、健康、服药情况，观察老人的精神状况。直肠指检或直肠镜检以排除直肠、肛门的疾患。（2）精神抑郁并可能有饮食习惯的改变。其护理目标是老年人能描述引起便秘的因素，保证每日饮食中含纤维素食品的量和水分的摄入，坚持每天锻炼，定时排便。（3）保证每天的饮水量在2000～2500ml。食用富含纤维素的食品。每天有30～60min活动；腹部按摩；恰当选用有助润肠通便的食物；养成良好的排便习惯；积极参加社区的各项活动，调整情绪。