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消化系统（80分）消化系统：口→食管→胃→十二指肠→空肠→回肠→盲肠→结肠→直肠（均为空腔脏器）消化系统疾病确诊一般都是首选“**镜”+活检确诊。胃食管反流病（1分）胃食管反流病（GERD），又称反流性食管炎。胃有碳酸氢盐屏障，其主要成分是前列腺素，可以保护胃壁；食管没有碳酸氢盐屏障，所以容易受到胃酸的刺激，产生烧心、反酸。一、发病机制：1.抗反流屏障出问题：一过性下食管括约肌松弛（TLESR）是最主要的发病机制；2.食管清酸功能下降；3.食管粘膜功能下降；4.胃排空障碍。二、临床表现：胸骨后灼烧感（胸痛）+反酸（一般在餐后1小时出现）；还可出现声音嘶哑（属于食管外症状）、间歇性吞咽困难。胸痛=胸骨后烧灼感属于食管内症状。三、辅助检查：1.确诊胃食管反流病：内镜检查；2.判断胃食管反流病有无胃酸反流：24小时食管Ph监测。四、并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。Barrett食管：食管下端原来是鳞状上皮，被食物、胃酸反复刺激后，一部分被柱状上皮所代替。属食管腺癌的癌前病变，必须定期复查。五、治疗：首选“抑酸神药”——奥美拉唑（拉唑类，又叫PPI、洛赛克）。属质子泵抑制剂。抑酸作用最强、效果最好。每次20mg，每日2次，连续应用7~14天。食管癌（3分）一、病理1.食管分4段：①颈段（距离门齿15cm以内）：自食管入口至胸骨柄上沿；最少发食管癌②胸上段（距离门齿15~25cm）：自胸廓上口至气管分叉平面；③胸中段（距离门齿25~40cm）：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；最好发食管癌④胸下段（距离门齿＞40cm）（包括腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。2.中晚期食管癌的分型：一厚（髓质型）、一窄（缩窄型）、一突出（蕈伞型）、一凹陷（溃疡型）①髓质型：最常见、恶性程度最高②缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻③蕈伞型：愈后较好④溃疡型：最容易发生食管气管瘘，梗阻最轻3.组织学类型：鳞癌（占90%）、腺癌（约占10%，主要来源于Barrett食管）。4.主要转移途径：淋巴转移。二、临床表现1.早期：进食哽噎感；X线表现：局限性管壁僵硬；2.中晚期：进行性吞咽困难；X线表现：充盈缺损、狭窄、梗阻；题目中出现“进行性吞咽困难”就确诊中晚期食管癌。3.晚期：出现持续胸痛、压迫症状；①压迫或侵犯一侧喉返神经：声音嘶哑；②压迫或侵犯两侧喉返神经：失音、窒息；③压迫喉上神经内支：引起误咽、呛咳；④压迫喉上神经外支：引起音调变低；⑤压迫上腔静脉：引起头面部肿胀；⑥压迫颈交感神经：引起Horner综合征（孔小球陷同垂无汗）。⑦侵入气管、支气管：引起吞咽水或食物时剧烈呛咳。三、实验室检查1.X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬；中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。2.筛查：食管拉网脱落细胞检查是食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。3.确诊（金标准）：食管镜（内镜）检查，取活检。四、鉴别诊断：1.贲门失驰缓症：食管吞钡造影呈漏斗状或鸟嘴状；2.食管静脉曲张：X线钡餐可见串珠状、蚯蚓状、虫蚀样充盈缺损；3.胃底静脉曲张：X线钡餐可见菊花样充盈缺损；4.食管平滑肌瘤：食管X线钡餐可出现半月状压迹。是最常见的食管良性肿瘤；食管平滑肌瘤禁忌行食管粘膜活检，以免使粘膜破坏，导致恶性扩散。五、治疗：1.首选手术。2.手术适应症：颈段癌长度＜3cm、胸上段癌长度＜4cm、胸下段癌长度＜5cm者切除的机会比较大；手术切除的长度应在距癌瘤上下各5~8cm以上；3.手术方式的选择：①胸中段以上（距离门齿40cm以内）食管癌采用颈部吻合术；②胸下段（距离门齿40cm以上）食管癌采用主动脉弓上吻合术；③术后最常见的并发症是：吻合口瘘或狭窄。4.对70岁以上、身体不能耐受手术者，首选放疗。5.放疗时，当白细胞小于3×109，血小板小于80×109，应停止放疗。6.如果出现严重进食困难，首选胃造瘘。胃、十二指肠的解剖（一）胃的解剖与生理1.胃的解剖：胃分为贲门、胃底部、胃体部、幽门（胃窦）部三个区域。胃炎、胃癌、胃溃疡均好发于：胃小弯侧的胃窦处。胃和十二指肠的分界的解剖标志是：幽门前静脉。2.胃壁从内向外分为粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。3.胃周围淋巴（共3站16组，分为4群）依据主要引流方向分为4群：歌诀：小沈阳很肤浅、小侠女很友善、罗大佑是游侠，骑了一匹马来到大上海。①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；④胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。（注意：肿瘤转移也是如此）4.胃体含有壁细胞、主细胞。①壁细胞分泌盐酸和内因子（合成VB12）；当切除胃体后就会造成胃酸分泌减少和巨幼贫；胃酸分泌减少又反馈性引起促胃泌素分泌增多。②主细胞分泌胃蛋白酶原。5.胃窦部含有G细胞，分泌胃泌素。（二）十二指肠的解剖十二指肠悬韧带（treitz）是空肠起始部的标志，长25cm。急性胃炎急性胃炎又称为糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变。一、病因和发病机制1.病因：①使用了非甾体抗炎药物（NASID）：是最主要原因，如阿司匹林、芬必得、吲哚美辛（消炎痛）等；②感染；③应激：最特异原因；2.发病机制：①非甾体类抗炎药，如阿司匹林、芬必得、吲哚美辛等，其机制是抑制了前列腺素（PG）的合成，降低了胃粘膜的抗损伤作用。②应激（最特异原因）：Curing溃疡：“r”像火苗，所以是烧伤引起的；Cushing溃疡：“醒”，只有睡着的人才要醒过来，所以是脑肿瘤、脑外伤引起的。③急性胃炎和HP（幽门螺杆菌）没有关系。二、临床表现主要表现为呕血或黑便。急性胃炎绝对不会出现黄疸；应激引起的溃疡多发于胃体、胃底部；药物引起的溃疡多发于胃窦部。三、诊断确诊：急诊胃镜检查，一般应在出血后24~48小时内进行；腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。四、治疗：首选奥咪拉唑（PPI）。慢性胃炎（4分）一、病因和发病机制慢性胃炎分类：浅表性、萎缩性、特异性胃炎（不考）。1.浅表性胃炎：胃粘膜红白相间，以红为主，呈花瓣状；2.萎缩性胃炎：胃粘膜红白相间，以白为主，呈颗粒状，粘膜薄而透见粘膜下血管。3.慢性胃炎可发生不典型增生，属于癌前病变。胃小弯处上皮好发不典型增生；需要定期复查。只要一提中度以上不典型增生，即为癌前病变。最终发展为癌。4.慢性萎缩性胃炎好发部位：小弯胃窦部。5.慢性萎缩性胃炎分类：A型胃炎（自身免疫性胃炎）少见；B型胃炎（多灶萎缩性胃炎）多见。临床所说的慢性胃炎都是指B型胃炎。①爱看自己的身体：爱(A型胃炎)看（缺乏壁细胞抗体、内因子抗体，从而导致胃酸减少、贫血。胃酸减少又反馈性引起促胃泌素增多）自己（发病机制和自身免疫有关）的身体（好发于胃体部，其次是胃底部）；*出现壁细胞抗体是临床诊断A型胃炎最常见的指标。②别多问为什么：别（B型胃炎）多（好发于胃窦部）问为（萎缩性胃炎）什么（发病机制与幽门螺杆菌感染有关）。*B型胃炎胃酸正常、促胃泌素正常、不会出现贫血。6.幽门螺杆菌感染是三大疾病的主要病因：慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌。幽门螺杆菌释放尿素酶，产生碱性的NH3和空泡毒素。从而导致慢性胃炎的发生。7.慢性胃炎炎症静息时主要是淋巴细胞和浆细胞；记忆：邻（淋巴细胞）家（浆细胞）的小妹真文静（静息时）。8.慢性胃炎炎症活动时见中性粒细胞增多。二、临床表现慢性胃炎症状轻或者无症状，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。自身免疫性胃炎患者可伴有舌炎和贫血。三、辅助检查1.确诊（金标准）：胃镜及活组织检查。①浅表性胃炎：胃粘膜红白相间，以红为主，呈花瓣状。②萎缩性胃窦炎：胃粘膜红白相间，以白为主，呈颗粒状。外观粘膜薄而透见粘膜下血管。2.幽门螺杆菌检测（银标准）：①侵入性检查方法首选：快速尿素酶试验。②非侵入性检查方法首选：C13、C14呼吸试验；C13、C14呼吸试验也是门诊复查的首选方法。四、治疗：根除幽门螺杆菌：①常用的方法是三联疗法：PPI或铋剂（二选一）＋阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑（三选二）；②一般疗程是1~2周（7~14天）；我国一般是10天。因为我国以熟食为主，外国以生食为主。功能性消化不良1.定义：没有器质性病变、没有溃疡的消化不良。2.典型临床表现：上腹疼痛、上腹灼烧、餐后饱胀时间超过六个月。症状在上腹，持续六个月以上；3.检查一切正常；4.精神因素可使病情加重；5.诊断该病靠排除；6.对症治疗。消化性溃疡（5~7分）考题中只要是N年的上腹部疼痛即可诊断为消化性溃疡。一、病因和发病机制1.发病机制：①幽门螺杆菌感染（最主要的发病机制）；②服用非甾体抗炎药（NSAID）是消化性溃疡的主要病因。幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制；NSAID也是急性胃炎的发病机制。2.胃酸的存在或分泌增多是溃疡发生的决定性因素。二、好发部位：胃溃疡（GU）、胃炎、胃癌好发于胃小弯、胃窦（胃角）；十二指肠溃疡（DU）好发于十二指肠球部前壁。小弯胃窦易溃疡：胃溃疡发病部位是胃小弯、胃窦（胃角）处。三、临床表现1.消化性溃疡特点（3性）：慢性（几年或者几十年）、周期性（秋冬，冬春之交）、节律性。2.DU（十二指肠溃疡）：疼痛－进食－缓解（饥饿痛）。杜十娘饿了更迷人：DU、十二指肠溃疡、饥饿痛，治疗常用迷走神经切断术。3.GU（胃溃疡）：进食－疼痛－缓解（餐后痛）。4.肠预激综合征：疼痛－排便－缓解。四、并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变。1.出血：①出血是消化性溃疡最常见的并发症；上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡，其次是肝硬化食管静脉曲张、急性胃炎。②出血量与症状：出血5~10ml：大便潜血试验阳性；出血50~100ml：黑便；出血200~300ml：呕吐、呕血；出血超过600ml：神志不清；出血超过1000ml：循环障碍（休克）。记忆：黑便=黑心，只认钱不认人，50、100是钱200=two=吐血神志不清=六神无主=600一休=超过1000就休克2.穿孔：①胃溃疡（GU）穿孔多发生于胃小弯；十二指肠溃疡（DU）穿孔多发生于十二指肠球部前壁。（想穿好衣服就必须花钱，所以穿孔在前壁）；十二指肠溃疡的出血多发生于十二指肠球部后壁。（走后门是要放血的）②症状：突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛；肝浊音区缩小或消失（最特异的临床表现）；③确诊：立位腹部平片（可见膈下有游离气体）；银标准：肝浊音区消失。④穿孔的治疗：轻保重补、不轻不重胃大切；穿孔时间小于8小时首选胃大切；穿孔时间大于8小时首选胃修补。⑤为减轻疼痛症状，手术后体位：左侧卧位。3.幽门梗阻:①症状：呕吐物为隔夜宿食，不含胆汁；查体可见上腹膨隆常见蠕动波，可闻及“振水音”；严重时可致失水和低氯低钾性碱中毒。②首选检查方法：盐水负荷试验。③确诊：胃镜。④治疗：必须手术，绝对的手术适应症。4.癌变：少数GU可发生癌变；DU则不会发生癌变（杜十娘（DU）是不会死的）。五、几种特殊类型的消化性溃疡1.巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。良性的小于2cm。2.球后溃疡：球后溃疡指的是十二指肠降部后壁的溃疡；绝对不是十二指肠球部后壁；最大的特点：易出血（60%）、抗酸药无效。3.幽门管溃疡：易出血、抗酸药无效。易并发幽门梗阻。4.促胃液素瘤：亦称Zollinger-Ellison（卓艾）综合征，最容易发生的部位称为不典型部位：“横空下降”：十二指肠降段、横段、空肠近端。总结：球后溃疡、幽门管溃疡特点：易出血、抗酸药无效。六、辅助检查1.同慢性胃炎：确诊方法：胃镜检查及胃粘膜活组织检查；侵入性首选检查方法：快速尿素酶试验；非侵入性的首选方法：C13、C14尿素呼吸试验（也是门诊复查的首选方法）2.血清测Hp抗体。只能说明以前有过感染，无意义。3.x线钡餐检查：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值。龛影在胃轮廓之内为恶性溃疡，胃粘膜中断、断裂；（关在里面的一般是坏人）龛影在胃轮廓之外为良性溃疡，胃粘膜向溃疡面集中。七、治疗1.抑制胃酸的药物：①首选奥咪拉唑（PPI）；作用机制是抑制H+K+ATP酶。②H2受体拮抗剂：替丁类。