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慢性阻塞性肺疾病心内二科张亚楠概念慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。经多国呼吸病专家的积极倡议，自2002年起，每年11月第三周的周三举行世界慢性阻塞性肺疾病日纪念活动，全球慢性阻塞性肺疾病创议组织(GOLD)倡议设立世界慢阻肺日，目的在于提高公众对慢阻肺作为全球性的健康问题的了解和重视程度。2014年11月19日是第十三个世界慢性阻塞性肺疾病日，今年的主题是“关爱您的肺，为时不晚！”。病因与发病机制COPD发病机理至今尚不明了。目前认为与下面三大因素有关：（一）、气道炎症（二）、蛋白酶与抗蛋白酶的失衡（三）、氧化与抗氧化的不平衡危险因素一、个体因素：某些遗传因素可增加COPD发病的危险性二、环境因素1．吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。2．职业性粉尘和化学物质：3．空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。4．感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素.5．社会经济地位：COPD的发病与患者社会经济地位相关。引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。COPD治疗目标：防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。临床表现慢性咳嗽咳痰★气促呼吸困难喘息和胸闷白色粘液或浆液性泡沫痰，清晨排痰较多，急性期痰量多，可有脓性痰早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰症状体征两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性罗音和（或）干性罗音视诊触诊叩诊听诊桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等双侧语颤减弱肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降辅助检查肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查。FEV1/FVC60%;MVV预计值80%；RV增加；RV/TLC40%。FEV11L可提示严重发作。动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260mmHg和(或)SaO290％，提示呼吸衰竭。如PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30提示病情危重。胸部X线：胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙增宽，膈肌低平，两肺野透亮度增高，肺纹理变细、减少，心脏悬垂狭长。COPD病程分期按病程。急性加重期稳定期在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状明显加重的表现。咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微COPD急性加重（AECOPD）的概念呼吸困难加重痰液增多脓性痰温馨提示：还会出现胸闷、发热等AECOPD的一般处理1、确定AECOPD的原因及病情严重程度2、抗生素的应用3、控制性吸氧发生低氧血症可经鼻导管吸氧，或通过面罩吸氧4、机械通气是治疗AECOPD必不可少的手段5、支气管扩张剂吸入型的短效β2肾上腺素受体激动剂是最常用的,主要用于短期内控制症状,包括沙丁胺醇和特布他林,M胆碱受体阻滞剂是另一类支气管扩张剂,如噻托溴胺6、糖皮质激素常用激素有甲强龙、地塞米松和泼尼松等常见并发症慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病自发性气胸主要护理诊断清理呼吸道无效：与慢支感染黏液分泌过多，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。气体交换受损：与肺气肿导致的通气血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。活动无耐力:与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。一般护理：休息与活动：急性发作期有发热、喘息时应卧床休息，取舒适坐位或半卧位，衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以减轻对呼吸运动的限制。饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物(低糖)，同时避免产气食物。少食多餐。氧疗原则：持续低流量低浓度鼻导管氧气吸入，流量1—2L/min,浓度控制30%以下。心理护理:针对病情及心理特征给予精神安慰，心理疏导。调动各种社会关系给予精神及物质关怀。指导配合治疗，树立战胜疾病的信心。护理要点氧疗的护理一般采用鼻导管吸氧，氧流量１-２Ｌ／minCOPD病人因长期二氧化碳潴留，主要依靠缺氧刺激呼吸中枢，如果吸入高浓度的氧，反而会导致呼吸频率和幅度降低引起潴留用药观察护理：急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感染，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药等，密切观察药物疗效及不良反应。吸入激素类药时注意指导病人口腔深部漱口，并清洁脸部，减少药物局部残留。病情观察：咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），气喘程度，是否伴有发绀，必要时使用心电监护仪，定时监测心率、心律、血氧饱和度、呼吸频率、节律及血压变化，发现异常及时通知医生处理。无创正压通气的护理要点选择合适的鼻罩或面罩脸型较宽较胖或张口呼吸者应选用口鼻面罩，较廋或无牙（装义齿）者选用鼻面罩通气，头带松紧以伸入一至两指为宜，防面部皮肤受压或漏气保持呼吸道通畅应避免饱餐后使用无创通气，误吸易引起吸入性肺炎或窒息。不断鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身叩背观察人机配合情况教会患者行深而慢地有节律的呼吸，呼吸机送气时吸气，不送气时呼气，保证人机协调观察漏气情况导致NPPV治疗失败的一个重要原因，应及时调整面罩及固定带预防口咽干燥保证湿化罐内无菌蒸馏水的水量和水温，并协助患者间歇饮水，棉签湿润口唇增加舒适感密切观察病情变化应密切观察患者生命体征、神志、紫绀程度、心肺情况吸气时能看到胸阔起伏，肺呼吸清，生命体征恢复并稳定出现CO2潴留时，患者皮肤潮红、出汗、表浅静脉充盈消失可出现昏迷抽搐等碱中毒症状通气量合适通气量不足通气量过度IPPV患者的监测要点（1）一般情况的观察：包括生命体征、神志、皮肤粘膜的色泽、温度、湿度，胸阔扩张程度，呼吸音的改变，动脉血气分析、电解质监测等（2）特殊体征的识别：如吸气时，颈肌收缩明显，提示呼吸用力，呼吸功耗过大；呼吸节律不规则及短暂停顿，提示呼吸中枢的受累（3）呼吸机通气状态的监测：应定时检查呼吸机设定的参数和工作状态，同时应严密监测患者实际通气状态。健康教育（一）教育和劝导患者戒烟，避免发病的高危因素。（二）呼吸功能锻炼：1、腹式呼吸原理：深而缓的腹式呼吸使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气体分布均匀，通气/血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可增加膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，减轻呼吸困难，提高活动耐力。方法：教会病人取坐位或立位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽量挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟7—8次，每次10—20分钟，每日锻炼2次。|2、缩唇式呼吸原理：增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道，可防止气道过早闭合。方法：用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼气，吸气与呼气之比为1：2或1：3.呼吸功能锻炼每日训练3-4次，每次重复8-10次（三）体力训练：以呼吸体操及医疗体育为主调动有氧运动等方法（四）长期家庭氧疗：可提高COPD慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。方法：鼻导管给氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间＞15h/day，维持在静息状态下，PaO2≥60mmHg和（或）SaO2≥90%。结束了，谢谢！