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输血不良反应的标准和应急措施1二级医院评审标准24.18.5.5条款是核心条款，其中一条有输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良的标准和应急措施的再培训与教育。主要内容：一、血液制品的各种成分及临床应用二、输血全过程质量监控三、输血不良反应的标准四、输血不良反应诊断与应急处理措施五、输血不良反应报告与处理六、输血不良反应报告流程3携氧功能缺陷和血容量正常的贫血病人全血红细胞浓缩红细胞洗涤红细胞少白细胞红细胞冰冻红细胞辐照红细胞粒细胞富血小板血浆贫血小板血浆新鲜冰冻血浆冷沉淀普通冰冻血浆凝血因子浓缩剂血小板离心4离心20℃新鲜血6-8h内快速冻成块，－20℃保存，含ⅤⅧ因子0℃融化后离心全血保存期内自然沉降或离心后冻成块，－20℃保存，不含ⅤⅧ因子用于血小板减少或功能障碍性出血的病人凝血因子缺乏者扩容、大面积烧伤、创伤于甲型血友病、纤维蛋白原缺乏者稀有血型患者的应急用血发热、器官移植等病人免疫功能低下、移植后病人及与献血者有血缘关系的受血者输注粒细胞缺乏伴严重感染的病人。中性粒细胞＜0.5*109/L。副反应大，临床少用一、血液制品的各种成分及临床应用二、输血全过程质量监控1、输血过程中应掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，观察15min无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度。各种血液制品的输注时限如下（表1）：5表1、各种血液输注时间及要求血液制品种类从离开输血科至开始输注时间要求输注速度要求放置要求全血、红细胞30分钟200ml在2小时内输完，如受血者条件允许，尽量在40-60分钟输完因故不能输注，需保存在输血科血小板30分钟以受血者可以耐受的最快速度输入22±2℃储存，自制备时间起不超过24小时新鲜冰冻血浆融化后30分钟内输注100-200ml（成人）在30分钟内输完因故不能输注，可在2-6℃冰箱内保存24小时冷沉淀融化后即时输注，不超过10分钟以受血者可以耐受的最快速度输入因故不能输注，可在2-6℃冰箱内保存6小时62、输血全过程和输血后30min内都必须严密观察有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。7三、输血不良反应的标准（一）概念：输血不良反应是指输血过程中或输血后，受血者发生了用原来疾病不能解释的、新的症状或体征。（二）分类：见表28表2输血不良反应分类即发反应迟发反应免疫反应发热反应过敏反应溶血反应输血相关性急性肺损伤迟发性溶血反应移植物抗宿主病输血后紫癜输血致免疫抑制作用白细胞或血小板输注无效非免疫反应细菌污染循环负荷过重空气栓塞低体温出血倾向枸橼酸中毒电解质紊乱非免疫性溶血肺微循环栓塞含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎输血相关感染性疾病（如各种肝炎、艾滋、巨细胞等病毒；细菌、梅毒、多种寄生虫等）9四、输血不良反应诊断与应急处理措施101、症状与体征一般在输血开始15分钟到2小时突然发热、畏寒、寒战、出汗，体温可达38～41℃某些患者可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛、血压多无变化30分钟至2小时后症状逐渐缓解，7～8小时体温恢复正常在全麻状态下，发热反应很少出现（一）非溶血性发热反应（一）非溶血性发热反应111、立即停止输血，但保持静脉输液通畅2、注意保暖、解热、镇静。一般口服阿司匹林或地塞米松等。伴有紧张或烦燥者可口服地西泮，苯巴比妥等3、医、护人员要密切观察病情变化，每15～30分钟测体温、血压1次4、高热严重者给予物理降温。2、应急措施(二)过敏反应1、症状与体征1、过敏性输血反应一般发生在输血数分钟后、也可在输血中或输血后立即发生2、轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿(多见于面部)和关节痛。血液嗜酸性粒细胞增多3、重度过敏反应：支气管痉挛、喉头粘膜水肿、呼吸困难、哮喘、发绀，更严重者出现过敏性休克。有些患者可伴发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等12四、输血不良反应诊断与应急处理措施（1）单纯荨麻疹（2）重度过敏反应13减慢或停止输血、严密观察口服或肌注抗组胺药物：苯海拉明、氯苯那敏、布可利嗪、异丙嗪或类固醇类药物。也可皮下注射1：1000肾上腺素0.5ml经过一般处理后症状很快消失立即停止输血，保持静脉通道通畅有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5～1.0mg严重或持续者：静注或静滴氢化可的松、地塞米松、氨茶碱等有喉头水肿时，应立即气管插管以免窒息有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗2、应急措施(二)过敏反应概述：是最严重的输血不良反应。患者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏。14（三）溶血性输血反应四、输血不良反应诊断与应急处理措施15（三）溶血性输血反应溶血性输血反应病因ABO血型不合的异型红细胞输注，其次是异型血浆输注。其他原因还包括：输入多个献血者血液，而献血者血型不合；A亚型不合；Rh血型不合；其他的稀有血型不合（例如Lewis、MNs等）分类（1）急性溶血性输血反应（AHTR）（2）迟发性溶血性输血反应（DHTR）16症状与体征发生迅速，只要输入10～50ml，即可引起溶血反应主要表现：畏寒、寒战、发热、头痛、腰背疼痛、腹痛、胸前压迫感、呼吸因难、发绀、血红蛋白尿、黄疸等严重者，发生休克、DIC和急性肾衰竭处于全麻状态下，出现不能解释的手术区严重出血及低血压，可为溶血反应的唯一表现（1）急性溶血性输血反应（AHTR）（三）溶血性输血反应17诊断根据症状判断分析输血过程中或输血后患者出现寒战、高热、腰背剧痛、面部发红、尿呈酱油或葡萄酒色全麻状态下，手术野过度渗血或出血不止，患者发生不明原因的血压下降实验室检查(1)（1）核对供者配血试管的血标本、患者血标本和血袋标签是否同型（2）用输血前、后患者血液标本重复ABO血型和Rh血型鉴定（3）立即取静脉血5ml（肝素抗凝），离心后观察血浆颜色，血管内溶血＞25ml时血浆呈红色（4）测定血浆游离血红蛋白，溶血后游离血红蛋白立即升高，1～2小时达高峰（1）急性溶血性输血反应（AHTR）（三）溶血性输血反应18诊断实验室检查(2)（5）血浆结合珠蛋白测定，血管内溶血后血浆结合珠蛋白可立即降低（6）观察输血后每一次尿液的颜色或隐血试验，血管内溶血＞50ml时，即可出现血红蛋白尿，4小时后开始减少，血红蛋白尿可仅见于第一次尿（7）溶血反应后5～7小时测血清胆红素明显升高（8）用输血后患者血液标本做直接抗球蛋白试验：呈阳性（9）立即将患者血液作涂片检查，可发现大量红细胞碎片鉴别诊断检查或排除非免疫性溶血反应(非血型不合性溶血)注意与细菌污染的输血反应和过敏性休克相鉴别必要时做DIC的筛先试验（1）急性溶血性输血反应（AHTR）（三）溶血性输血反应19对症治疗的同时采集患者血液标本，连同所输的剩余血送输血科进行复查1、立即停止输血，保持静脉输液通路，严密观察血压、尿色、尿量和出血倾向等。2、迅速补充血容量3、应用速效利尿剂4、应用多巴胺5、碱化尿液6、应用肾上腺皮质激素及大剂量免疫球蛋白7、病情严重者可实施换血或血浆置换疗法8、有急性肾功能衰竭应进行透析治疗9、DIC的防治（1）急性溶血性输血反应（AHTR）（三）溶血性输血反应应急措施20症状与体征通常于输血后2～21天内发生，多在输血后3～7天发生出现发热、血红蛋白下降、黄疸、血浆胆红素升高(以游离胆红素升高为主)少数可出现血红蛋白尿、发冷、寒战、腰痛、急性肾衰竭等一般来势不如血管内溶血那样迅猛，但也可致命（2）迟发性溶血性输血反应（DHTR）（三）溶血性输血反应21诊断1、凡有输血史、妊娠史和器官移植的患者，在输血出现不能用原发病解释的贫血症状，或血红蛋白下降，应考虑迟发性溶血反应2、不规则抗体筛选试验，可发现相应抗体3、血清胆红素明显升高，以游离胆红素(间接胆红素)增高为主4、患者血液涂片，可发现大量球形红细胞5、红细胞直接抗球蛋白试验阳性6、采患者血液标本，用蛋白酶法、或抗球蛋法、或聚凝胶法与献血者做交叉配血试验（2）迟发性溶血性输血反应（DHTR）（三）溶血性输血反应221、迟发性溶血反应的治疗，关键在于及时明确诊断2、明确诊断，治疗措施就取决于输入抗原阳性的量及抗体的效价和特异性3、症状轻者可对症处理4、重者可按急性溶血性输血反应处理，贫血严重者可输相应的抗原阴性血处理措施（三）溶血性输血反应（2）迟发性溶血性输血反应（DHTR）23（四）输血相关急性肺损伤（TRALI）输血相关急性肺损伤病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血病人，发生抗原抗体反应。发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)→激活补体→中性粒细胞肺血管内→聚集释放蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。四、输血不良反应诊断与应急处理措施24症状与体征常在输血后1～6小时内，突然寒战、发热、咳嗽、气喘、急性呼吸窘迫、发绀、血压下降双侧肺水肿和低氧血症，肺部听诊两肺均可闻及细湿性啰音X线检查可见双侧肺浸润，但无心力衰竭（四）输血相关急性肺损伤（TRALI）251、发生反应时应立即停止输血，给氧或机械通气2、静注利尿酸钠或呋塞米3、糖皮质激素：静滴氢化可的松200～400mg／d，或地塞米松10～20mg／d4、应用抗组胺药物处理措施（四）输血相关急性肺损伤（TRALI）26症状与体征剧烈发冷、寒战、高热、烦躁不安、面部潮红、皮肤黏膜充血、头痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难、干咳、发绀、大汗、血压下降等临床表现严重者发生休克、急性肾衰竭和DIC在全麻状态下患者可表现血压下降，手术野渗血不止等体征（五）细菌污染性输血反应四、输血不良反应诊断与应急处理措施27诊断1、输入少量血后立即出现高热、休克、皮肤黏膜充血等，是细菌污染反应的特征。在全麻状态下，以患者血压下降或手术野渗血严重等表现为特征2、观察血袋剩余全血的物理性状：血浆如浑浊，有膜状物、絮状物、气泡、溶血，红细胞变成暗紫色，有血凝块等，提示有细菌污染存在3、取血袋剩余血和患者血液，分别在低温（4℃）、室温22℃）和37℃作需氧菌和厌氧菌的细菌培养4、外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞明显增多，应与输血前患者血常规比较更有意义5、输注的血液制品和受血者血样品中培养出相同的细菌，或者从来自于同一次献血的其他血液成分制品中培养出相同的细菌，可确诊为细菌性输血反应（五）细菌污染性输血反应281、立即停止输血，保持静脉输液通畅2、应尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素3、病原菌一旦明确，根据药物敏感试验结果，立即改用最敏感的抗生素4、加强支持疗法。体质差、免疫功能低下的患者，输注新鲜血液，静注大剂量免疫球蛋白等。5、及时采取抗休克、防治DIC和急性肾衰竭的措施。处理措施（五）细菌污染性输血反应29（六）输血后紫癜症状与体征此输血不良反应非常少见，如果有遇到一般于输血后5~10天，突然发冷、寒战、高热、荨麻疹、全身皮肤黏膜出血、瘀斑，甚至可有出血性荨麻疹，鼻腔粘膜和口腔黏膜出血严重者头痛、呼吸困难、休克、少数者呕吐、便血、尿血、阴道出血等四、输血不良反应诊断与应急处理措施30诊断根据症状和体征拟诊血小板计数明显减少，严重者血小板计≤1.0×109/L。骨髓巨核细胞数正常或增多，血小板生成良好血清中抗PIAl抗体阳性；有时抗HLA抗体阳性（六）输血后紫癜31处理措施1）血浆置换是疗效较快的治疗方法。血浆置换治疗24小时后，血小板开始上升，有时血小板数可升到45×109/L2）大剂量短疗程肾上腺皮质激素可缩短病程，减轻症状，常规剂量不能缩减病程：一般静滴琥珀酸甲泼尼龙1.0～2.0g/d，3～5天；或氢化可的松500mg/6h；地塞米松50～100mg/d。3）静注大剂量免疫球蛋白：免疫球蛋白10～20g/d，静滴4）必要时可输注血小板特异性(PIA1)抗原阴性血小板（六）输血后紫癜32出血倾向临床表现创面（切口）出血、皮肤出血点、瘀点瘀斑。在麻醉状态下发生原因不明创面渗血、出血。预防与治疗1、成分输血，尤其是大剂量输血时应按一定的血液成分比例进行输注2、在输血前、输血期间、输血后应监测