临床合理用血

安全合理有效用血安全合理用血的定义为什么倡导安全合理有效用血怎样促进安全合理有效用血临床新技术介绍安全合理用血的定义世界卫生组织对合理用血的定义合理用血是输注安全的血液用品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。合理有效用血是指根据患者情况，合理的选择成分血，缺什么成分血就补什么成分血，大大减少输血不良反应并提高输血疗效。为什么倡导安全合理有效用血法律、法规和行业标准的要求用血是把双刃剑，力求“趋其利，避其害”安全合理有效输血是当今输血发展的需要和必然趋势必需输血的患者，临床应于输血前送血型鉴定（ABO、RHD）和交叉配血实验，为了避免差错，交叉配血实验的血标本不能与血型鉴定同时抽血送检。“输血治疗同意书”和“临床输血申请单”中受血者各项化验在每次住院输血前均应检查（输血前四项）。《病历书写规范与管理规定》没有血是最不安全的不输血是最安全的用血是把双刃剑，力求“趋其利，避其害”输血传染性风险受现有医学技术条件局限，无法克服的“窗口期”造成感染问题病毒-HIV、肝炎（HCV）未列入常规检测范围-CMV和未知病毒其它-梅毒螺旋体、疟原虫、弓形虫输血风险免疫性输血反应溶血反应（占23%）发热反应过敏反应输血后紫癜症移植物抗宿主反应（GVHD）输血相关肺损伤(TRALI)输血非传染性风险总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”影响对患者的救治据媒体和业内人士称“我国临床不合理用血达50%以上”。我国血液供应量远不能满足临床需求，血液制品已成为稀缺资源。献血率中国9‰。世界卫生组织标准10‰~30‰。怎样促进安全合理有效用血积极采用现代输血管理模式严格输血指征，合理使用成分血严格输血评估，提高临床合理用血水平传统输血管理模式：隶属于检验科血库单纯血液中转作用业务工作单一现代输血管理模式：临床用血管理委员会输血科开展项目增多指导输血、评估参与诊断、科研临床用血管理委员会院长或分管医疗院长医务部输血科麻醉科手术室护理部输血临床科室管理制定临床输血管理规范定期召开输血管理会议输血专业知识培训定期对临床科室用血进行检查考核临床输血管理委员会血站输血科用血科室核对标签血站名称献血编号、血型采血日期及时间有效期及时间储存条件核对标签登记入库分类存放2~6℃储血冰箱-20℃储血冰箱血小板保存箱温度记录监测消毒核对核对护理监测临床用血文书记录1、输血前评估2、输血治疗同意书3、输血申请单4、输血记录单及交叉配血报告单5、输血不良反应回报单6、输血后评价单7、大量用血审批表8、输血会诊单、自体输血治疗知情同意书临床输血过程中各级人员职责临床医生职责临床护士职责临床医生职责认真填写输血申请单各项内容：姓名、年龄、科室、床号、临床诊断、输血目的、预定输血成份及血量、预定输血时间、血型、RH血型、血常规、病毒学指标、申请医生签字、上级医生签字、家属签字择期手术病人在用血指标未办理之前，不得强行进行手术病人输血前必须认真填写输血评估表、输血后输血评价表，输血记录单，输血后24小时必须复查血常规手术中用血，当手术日期变更时需要重新提交输血申请单输血医嘱如有变更需及时通知护士或输血科，血液取回后一律不得退回输血科学习临床输血指南，严格掌握输血指征用血量一天超过1600ml必须填写大量用血审批表，并经输血科、医务科批准患者术前必须检测血型中级以上医师800ml上级医师800ml~1600ml科主任≥1600ml申请量申请权审核签发权输血科三级用血申请管理医务科血制品必须由本院护士携专用取血箱到输血科领取，不得让实习生和进修生取血，接输血科取血通知后在科室填写取血单中患者基本信息，取血单中具体血量到输血科后再填写所有输血袋临床科室保存24小时后，按医疗废物自行处理。由于血制品的特殊性，输血科通知取血时应尽快来领取，如不能领取应及时告知输血科，血液取回后一律不得退回输血科标本采集前需认真核对申请单与患者信息是否一致血液制品取回后应尽快输注（3小时内完成）不得自行储存临床护士职责医嘱有变更时应及时通知输血科血液制品取回后输注顺序：血小板、冷沉淀、血浆、红细胞血液制品发放过程注意事项血液领发工作是业务性、专业性很强的一项工作，是安全输血环节中的重要一步所有血制品从输血科取走后，一律不能再退回输血科所有输血器具应于科室保存24小时后，按医疗废物处理血浆解冻并记账后，即使不使用亦不得退费特殊预约的血液制品从血液中心取回后，因其成份的特殊性，不论是否输注均予记账，不得销账或从科室退回临床科室出现输血相关医嘱变更时，必须及时通知输血科，以便输血科进行相应调整，避免血制品浪费输血原则1.不可替代原则2.最小剂量原则3.个体化输注原则4.合理有效原则5.安全输注原则外科输血:失血量不超过血容量的20%只输液，不输血失血量达血容量的20%-50%时，输液和输红细胞失血量达血容量的50%-100%，输液加输红细胞、血小板、血浆和冷沉淀。内科输血:用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白100g/L，一般不需要输注红细胞；血红蛋白＜60g/L，应考虑输血；血红蛋白60-100g/L之间，根据组织缺氧情况、心肺储备能力和氧耗情况等因素决定是否输注红细胞。红细胞输注指征患者未出现活动性出血时，红细胞使用剂量根据病情和预期Hgb水平而定。输注1U红细胞可使体重60Kg的成年人Hgb水平提高约5g/L（或使Hct提高约1.5%）。婴幼儿每次可输注10-15mL/kg，Hgb水平提高约20-30g/L。输注剂量与效应：使用时间：取回血液后应立即使用，不宜再进行保存。输注速度：前15分钟慢速输注，并在4小时内完成输注。血小板的输注指征预防性血小板输注指征是：1、血小板计数20×109/L，并伴有导致血小板破坏或消耗增加的因素存在，如发热、感染、败血症、凝血机制紊乱(如DIC)、脾肿大等。2、对于病情稳定、无发热、出血、血管异常者，当血小板计数10×109/L时应预防性血小板输注；3、当血小板计数5×109/L时，无论有无其他伴随症状或情况，应立即输注血小板。4、头、胰腺、前列腺、脊柱手术等PLT10×109/L。血浆的适应症：不适用于单纯扩充血容量和升高白蛋白浓度，也不适用于通过可其他方式（如维生素K、冷沉淀、凝血因子制剂等）治疗的凝血障碍或凝血实验结果异常但未出血的患者。适用于补充各种原因导致的凝血因子缺乏，如多凝血因子缺乏（肝脏疾病、口服抗凝药物、输入大量库存血等引起的出血）；无凝血因子浓缩制剂应用时，可用于凝血因子缺乏症；大面积烧伤、创伤；血浆置换等。血浆的非适应症：血浆使用时间和输注速度取回血液后应立即使用，不宜再进行保存。以患者能耐受的最大速度输注，尽快输完。冷沉淀的适应症：主要适用于纤维蛋白原缺乏引起的出血，也可用于无特异性浓缩制剂使用时的Ⅷ因子缺乏症、ⅩⅢ因子缺乏症、血管性血友病、纤维蛋白异常及纤维蛋白原缺乏症；以及其他治疗方法无效的尿毒症出血。冷沉淀适用于儿童或成人甲型血友病、血管性血友病、先天或获得性纤维蛋白原缺乏症。也用于手术后出血、严重外伤及DIC等病人的替代治疗。输冷沉淀1-1.5单位/10Kg冷沉淀输注指征临床用血申请临床用血指针评估临床输血全程控制临床输血不良反应回报临床用血疗效评估对每一份临床用血的全过程进行控制，满足规范的用血流程通过临床输血管理系统完成输血各环节的记录，月底对其总结分析，对临床输血中的薄弱环节进行改进，从而持续改进临床输血工作。血小板抗体检测临床新技术血栓弹力图检测（TEG）成分输血是现代输血技术的发展趋势,随着成分输血技术的深入应用,血小板输注已成为临床输血治疗的重要手段。但由于同种免疫反应（多次输注全血、红细胞、血浆、血小板等血液制品，反复刺激）导致血小板输注无效及输血不良反应已成为困扰临床医生的棘手问题。文献报道，无输血史患者血小板抗体阳性为2.39%，多次输血(全血、红细胞、血浆、血小板等)的患者中有26％～71％产生HLA抗体，其中有10％合并存在HPA抗体。研究证实使用了滤除白细胞的血制品，仍然有18.9％长期输注血液制品的患者产生HLA抗体。因此血小板抗体检测对于提高疗效、安全输血具有重要意义。血小板抗体检测的优势TEG技术的优势1.TEG全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（血小板、RBC、白细胞）对凝血的贡献2.与凝血细胞机制的“三个阶段”相吻合,同时检测纤溶状态R——启动阶段K——放大阶段a角——扩增阶段，凝血酶爆增Ly——纤溶阶段3.快速检测，辅助临床治疗TEG®监测凝血全过程血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性凝血状态检测整个凝血过程检测:∆血凝块强度/时间TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献TEG肝素酶对比检测原理绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K提示血样本中没有肝素存在R时间KHK提示血样本中有肝素存在普外科陈琪，凝血常规检测：PT20s，延长8s；PTA42%；PTR1.82；INR1.83；FIB3.12g/L；APTT35.7；TT12.9s；血栓弹力图检测各参数正常，提示患者凝血功能正常；手术麻醉满意，术中顺利，术中出血不多。术后给予止血、止痛、对症治疗，患者恢复好，手术切口I/甲愈合。