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事故调查与根源分析基本概念、原因与目的调查前准备3九大步骤案例分享与反思4目录12CONTENTS基本概念、原因与目的PART0144事件未遂事件事故导致或可能导致死亡、疾病、伤害、损失或者其他损失的意外情况造成死亡、疾病、伤害、损坏或者其他损失的事件已经发生并潜在可能导致死亡、疾病、伤害、损失或其他损失的事件基本概念事故隐患事件未遂事件事故基本概念基本概念事故特性普遍性因果性偶然性必然性潜伏性再现性预测性原因与目的“PiperAlpha”平台爆炸事故1988.7.62015.8.12天津港火灾爆炸事故原因与目的事故直接经济损失事故间接经济损失1?对伤亡者的治疗、赔偿对损坏设备的修理、更换应急的费用事故调查的花费替换伤亡者的花费加班工资时间损失的报酬停产的费用保险费用的增加清理现场的费用员工士气低落商业和信誉损失政府的罚款原因与目的法律法规《生产安全事故报告和调查处理条例》《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442）《突发环境事件调查处理办法》（部令第32号）《职业病危害事故调查处理办法》《火灾事故调查规定》（公安）《特种设备事故报告和调查处理规定》（质检）事故调查目的找出事故根本原因避免类似事故再次发生通过事故沟通，促进形成一个开放的企业氛围对于制定和改进HSE体系、程序、标准提供意见体现管理层的承诺满足国家法律法规的相关规定···原因与目的事故比率不是本质上的事故原因理论，但是它证明了一个调查事实：险情或财产损失事件通常发生在重大伤亡事故之前为什么要关注未遂事件重伤亡事故轻伤害事故未遂事件事故隐患1000130029？原因与目的调查前准备PART02调查前准备事故调查小组调查组长调查组员一般由事故发生区域现场负责人担任特殊情况下由企业管理层中负责生产的副总经理、总工程师担任班组长专业技术人员外聘专家HSE管理人员项目负责人……调查前准备事故调查工具包应根据企业的行业危害特点而准备调查工具管理和记录工具警示胶带警示锥标卷尺手电筒标签相机或摄像机证据收集卡计算器手提电脑胶袋镊子手套（乳胶和工作手套）个人防护用品（PPE）放大镜记事本和纸夹板公司常用的事故记录表格公司事故调查程序复印件证人目击者陈述记录表方格纸、铅笔、彩笔等九大步骤PART03调查阶段（WHAT）分析阶段（WHY）整改阶段（HOW）九大步骤重建时间事件链（Timeline）整理证据（Block）1收集证据（4P）23456789找出关键因素（CriticalFactor）事件因果分析（EFCChart）根源分析（RCA）起草调查结论及整改建议（Recommendation）提交事故调查报告（Report）跟踪整改进展（CorrectiveAction）九大步骤人证（PeopleEvidence）物证（PhysicalEvidence）相对位置（Position）文件（PaperEvidence）什么是4P？SolutionsPeople人Parts物Position环Papers文【第一步】收集证据:4P【第一步】收集证据:4P人证（PeopleEvidence）目击者应急人员当事人ClosureC：结束EvaluateE：评估Engage&ExplainE：进入角色Plan&PrepareP：计划与准备AccountA：谈话主体内容面谈技巧与证人面谈过程可以划分为5个步骤，简称“PEACE”【第一步】收集证据:4P物证（PhysicalEvidence）主要通过对相关设备、工具、物件、材料、原材料样本，以及进一步专业分析化验结果、实验数据信息等收集获得测试证据部件证据直接证据检查现场所有物证标注并记录基本信息确定位置和故障点测量和记录距离、速度等采取防护措施描绘现场设备、工具草图证据分析应专业注意现场PPE的损坏物证收集技巧“ABC安全”整理自网络，版权原作者所有；更多资源扫码关注！【第一步】收集证据:4P相对位置（Position）主要对事故现场进行勘察，利用相机或摄像机对当事作业人员的位置、作业环境等进行取证，必要时画草图以便还原现场方位画草图照片、录像【第一步】收集证据:4P相对位置（Position）22如何还原？图片重要性收集技巧精确测绘方位现场草图中参照物、尺寸、方向描述数据信息【第一步】收集证据:4P相对位置（Position）怎么画草图参照交通事故现场草图时间、地点、人、物参照物尺寸行动示意，方向草图示例及事项怎么画草图【第一步】收集证据:4P文件（PaperEvidence）主要通过对国家法律法规、公司规章制度、设计图纸、作业文件、记录文档、材料数据等收集获得培训记录作业指导书设备维保记录工艺流程设计检查记录作业许可交接班记录操作规程监测记录设备维保说明书九大步骤【第二步】整理证据:BlackBlack事件状态事故白色代表事件黄色代表状态红色代表事故【第二步】整理证据:Black证据收集卡证据收集卡调查人发生地点编号信息来源开始时间位置事件或状态的简短描述谁+动词+描述说明背景、环境等附属信息证据收集卡调查人习大大发生地点2号仓库编号031信息来源目击者张三开始时间10/2/AM9:00位置仓库大门处事件或状态的简短描述李四没做检查就开走了叉车说明王五，班长，看到后未阻止用简单的句子描述事件或状态九大步骤【第三步】重建时间事件链:Timeline状态事件1事件2事件3事件4事故次要事件链状态主要事件链事件2A事件3A时间将两件或多件事件并列排列成两个或多个序列【第三步】重建时间事件链事故案例李平，刚提升为仓库监督，正根据新的“消防安全要求”安装一个新疏散出口标志。早上上班时间之前，李平到达了现场，找到了梯子，准备安装标志，而夜班工作人员仍在将货物用叉车堆放到货架上。他将梯子架在两行货架之间靠近走廊拐角处，然后爬上梯子，站在梯子顶层踏板上正在安装安全标志。此时，一辆叉车从走廊拐角转过来，撞到梯子。李平从梯子上掉下，胳膊头部受伤。叉车司机没有受伤，他立即报告了监督和医疗人员。事故描述:如何建立该事故的时间事件链？【第三步】重建时间事件链事故案例事故概要:如何建立该事故的时间事件链？时间：2016年8月29日上午7:45地点：仓库受伤：一位员工从梯子上掉下，摔断了胳膊并且造成轻微脑震荡【第三步】重建时间事件链事故案例如何建立该事故的时间事件链？时间事件链草图【第三步】重建时间事件链事故案例如何建立该事故的时间事件链？时间事件链表时间事件其他说明信息来源8月6日新仓库建成缺少仓库监督工程部记录8月23日李平被提升为新仓库监督第一次就任监督岗位人事部8月28日消防验收检查安全标志问题新走廊没有应急疏散标志安全部记录8月29日7:35李平早上到达现场正常上班早上8点开始李平8月29日7:41李平找到了一把梯子事先没有工作安排李平8月29日7:43李平将梯子架在走廊拐角没有与当时的夜班监督沟通现场查看位置8月29日7:44李平在梯子的顶级踏板上安装标志没有做安全分析，没有在梯子周围拉起警示围栏李平8月29日7:44叉车司机装载一批货物叉车司机运的最后一批货物，很难看到前面的道路现场查看8月29日7:45叉车在啊通道拐角处拐弯叉车驾驶速度太快分析8月29日7:45叉车撞到梯子叉车没有任何警示标志现场查看8月29日7:45李平从梯子上掉下摔伤叉车司机小王立即拉响应急警报叉车司机小王8月29日7:48叉车司机立即报医务人员急救应急救援过程及时很好李平【第四步】事件因果分析从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境点不伤亡故事安全行为缺的人与状态多米诺骨牌模型H.W.Heinrich海因里希1931年《工业事故预防》【第四步】事件因果分析损失起因模型FrankBird博德1970年损失起因模型缺乏控制根本原因直接原因事故损失从管理理论和损失控制的角度进一步对海因里希的骨牌模型进行了修订【第四步】事件因果分析瑞士奶酪模型危险源意外伤害显性失效设立保护、控制屏障，即：预防事故发生的硬件或管理程序隐形失效屏障：组织因素-不安全管理-不安全行为前提-不安全行为-防护不够，从隐形失效到显性失效直接起因不安全行为或不安全状态引发事故事故接触危险能源或物质损失人、环境、财产、生产、声誉等系统原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系统的缺陷损失起因和事故调查模型【第四步】事件因果分析事故多重起因【第四步】事件因果分析应用多重起因理论调查一个员工使用有缺陷的梯子员工为什么使用有故障的梯子？梯子为什么有故障？是否采取了任何维护或检查？为什么检查时没发现梯子有故障？是否对员工培训过识别设备缺陷？为什么这个员工未受过培训？工作中是否履行了工作安全分析？监督是否了解该项工作、设备是否安全？是否有如何停止使用设备要求？设备出现故障时，员工是否有权停止工作？BBBBBBBBBBBBBB非触发事件非触发事件非触发事件触发事件触发事件CauseAnalysis5月1日5月2日BBBB时间事件链事件EventBuildingBlock条件ConditionBuildingBlock【第四步】事件因果分析事故案例如何建立该事故的时间事件链？利用不同颜色的证据收集卡整理时间事件链【第四步】事件因果分析事件和状态分析图事故案例缺少仓库监督第一次就任监督岗位走廊没有应急疏散标志正常上班早上8点没有工作安排没有考虑是否安全没有与夜班监督沟通没有做安全分析非例行工作—没有培训没有在梯子周围拉警示带试图返回准备交接班在拐弯处没有警示路锥驾驶速度太快货物装载比平时多很难看到前面的道路叉车司机运的最后一批货物新仓库建成05/08/06李平提升为仓库监督05/08/23消防验收检查安全标志问题05/08/28李平早上到达现场7:3505/08/29李平找到一把梯子7:4105/08/29李平将梯子架在走廊拐角7:4305/08/29李平在梯子顶级踏板上安装标志7:44叉车司机转载一批货物7:4405/08/29叉车在通道拐角处拐弯7:4505/08/29应急救援及时到位没有任何警示标志叉车司机立即报医务人员急救7:48叉车撞到梯子7:4505/08/29李平从梯子上掉下来摔伤7:4505/08/29【第四步】事件因果分析关键因素在时间事件链中识别那些“关键起因”【第五步】找出关键因素对于事故的发生有负面作用的“事件”或意料之外的“状态”该事件或状态是已识别的时间事件链中的一个环节如果该事件或状态不存在，事故可以消除或减少损失程度每一个时间事件链中至少有一个关键因素化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体泄漏和爆炸关键因素是哪个？关键因素【第五步】找出关键因素生产分离器液位超高关键起因缺少仓库监督第一次就任监督岗位走廊没有应急疏散标志正常上班早上8点没有工作安排没有考虑是否安全没有与夜班监督沟通没有做安全分析非例行工作—没有培训没有在梯子周围拉警示带试图返回准备交接班在拐弯处没有警示路锥驾驶速度太快货物装载比平时多很难看到前面的道路叉车司机运的最后一批货物新仓库建成05/08/06李平提升为仓库监督05/08/23消防验收检查安全标志问题05/08/28李平早上到达现场7:3505/08/29李平找到一把梯子7:4105/08/29李平将梯子架在走廊拐角7:4305/08/29李平在梯子顶级踏板上安装标志7:44叉车司机转载一批货物7:4405/08/29叉车在通道拐角处拐弯7:4505/08/29应急救援及时到位没有任何警示标志叉车司机立即报医务人员急救7:48叉车撞到梯子7:4505/08/29李平从梯子上掉下来摔伤7:4505/08/29应用事件和状态分析图【第五步】找出关键因素根源分析（RCA）【第六步】根源分析根源分析阶段主要任务是对每项“关键因素”展开三层原因剖析关键因素系统原因间接原因直接原因员工、工具和设备层监督管理层公司决策层Whys模型在事故调查与分析时必须倒推，通过提问“为什么