通用逆行髓内钉

通用逆行髓内钉——小儿弹性髓内钉弹性髓内钉的技术1980年,法国南希的Jean-PaulMetaizeau利用弹性稳定髓内钉（ESIN）治疗儿童股骨干中段骨折。特点微创对于活动和部分负重具有足够的稳定性从生理和临床适应性方面比较适合儿童长骨横形、短斜形、短螺旋形骨折对于适龄儿童的骨折进行生物学微创固定，并能达到较为满意的复位和固定工作原理利用钛合金或不锈钢良好的弹性恢复力将作用于骨的力通过髓腔的3个接触点转换成推力和压力,从而使骨折复位,有足够的力抵抗骨折的复位位置。愈合机制中性位内固定无坚强骨板内固定的应力遮挡骨折端重复加压适应症和禁忌症通用逆行髓内钉主要用于治疗儿童骨干部和干骺端骨折固定。临床指征需根据患者年龄、骨折类型和部位来决定。患者年龄：年龄限制根据小儿生长发育的而定，一般年龄下限为3－4岁，年龄上限为13－15岁骨折类型横形骨折带有楔形骨块的短斜形或横形骨折具有骨皮质支持的长斜形骨折螺旋形骨折多段骨折和双灶骨折青少年骨囊肿导致的病理性骨折骨折部位股骨干部股骨远端干骺端股骨近端转子下区域小腿骨干部小腿远端干骺端肱骨干部和头下区域肱骨髁上区域尺桡骨骨干部桡骨颈和桡骨头延伸的适应症多发性创伤颅脑损伤、可以超越上述的年龄范围良性骨囊肿造成的病理性骨折小儿骨囊肿预防性固定成骨不全患者成人的肱骨和前臂骨折临床禁忌症关节内骨折完全不稳定的复杂前臂骨折或无任何骨皮质支持的下肢骨折，特别是需要负重和或年龄较大者通用逆行髓内钉适应症和骨折使用的分布情况骨干骨折70%:-桡骨28%-胫骨11%-尺桡骨23%-胫腓骨5%-肱骨15%-尺骨4%-股骨12%-腓骨2%邻近关节的骨折30%:-胫骨41%-桡骨33%-腓骨10%-肱骨9%-股骨5%-尺骨2%优点创伤小不损伤骨骺板，安全不需要外固定或短时间外固定恢复快降低感染几率内固定取出简单并发症骨不愈针尾激惹关节活动受限骨折畸形愈合骨质劈裂骨折移位手术器械标准手术技术儿童患者的手术体位骨折的复位髓内钉直径的选择髓内钉进钉点的决定手术切口开髓髓内钉的预弯髓内钉的插入确认髓内钉顶端的位置检查旋转剪断髓内钉检查髓内钉的位置儿童患者的手术体位患儿仰卧于透光手术床。对身高较高的患儿可以使用牵引床。对于幼儿，如果将其固定于手术床则较为安全。患肢可以自由活动有利于控制髓内钉的位置和纠正患肢的旋转畸形。C臂机应能确保透视股骨全长的正位和侧位。骨折的复位尽可能使用闭合复位的方法对骨折进行初步复位。在复杂的骨折，应对双下肢均进行消毒铺巾，以便于进行长度和旋转的对照。髓内钉直径的选择测量X线片上髓腔最窄部位的直径，所选髓内钉的直径至少是其的1/3。髓内钉进钉点的决定如果髓内钉需要逆行（至股骨远端向近端打入），进钉点应位于股骨远端骨骺板近侧1－2厘米。在儿童，这个位置大概位于伸膝时髌骨上缘近侧一横指的位置。手术切口根据患儿的体格，在进钉点平面的内外侧各作一长度3－4厘米向远端延伸的切口，注意进钉点应在关节囊的外侧，避免损伤骨骺板。开髓骨髓腔两侧精确对称的开孔是将来达到理想对称夹持固定的重要参数。对阔筋膜张肌进行足够的分离，在切口的近侧端，垂直于骨皮质插入开孔骨锥，慢慢旋转骨锥刺入骨皮质，然后进入方向慢慢与股骨长轴成45度角，然后继续向上穿越骨皮质。所开孔应比所选髓内钉直径略大。（可以使用C臂机检查骨锥的位置和进入的深度。）注意：不要损伤骨骺板。如果骨皮质较厚，可以使用适当的钻头和两联钻套。（可以使用C臂机检查骨锥的位置和进入的深度。）髓内钉的预弯推荐在插入髓内钉前进行髓内钉的预弯。预弯弧度应为髓腔直径的3倍。弧弓的顶点应位于骨折区域。髓内钉钉头应与弧型一致。事先应将两根髓内钉均进行预弯。髓内钉的插入首先将髓内钉安装于插入器上并用杆状扳手拧紧。髓内钉上的激光标记应与插入器的一端平齐。这样可以不在使用C臂机的情况下控制髓内钉的方向。插入第一枚髓内钉。如图所示，髓内钉的顶端与骨皮质垂直插入髓腔。然后旋转180度，使髓内钉与髓腔平行。如果需要，使用C臂机检查髓内钉的位置。髓内钉上的激光标记应与插入器的一端平齐，这样便于控制方向，减少术中X线的照射。旋转或轻轻敲击，逐渐打入髓内钉。（注意不要敲击插入器的T型柄）。如果在打入髓内钉时需要有意识地插入、拔出髓内钉，推荐连接滑锤杆。同样操作打入第二枚髓内钉。确认髓内钉顶端的位置在C臂机下检查髓内钉顶端在近端骨折块髓腔内正侧位的位置。使髓内钉顶端在髓腔内保持正确的位置，应与冠状面平行。如果髓内钉顶端的位置正确，再将髓内钉向前推进4－5厘米，直至顶端达到近端骨骺板远端的A位置。需要确保两根髓内钉通过骨折端再次完成交叉固定。注意内侧髓内钉的顶端不要穿越将来在股骨距的位置。检查旋转完成骨折的暂时固定后，在髓内钉最后在近侧干骺端固定之前，检查旋转，如果需要，完成髓内钉顶端的良好对线。当使用牵引床时，在无菌操作下放松下肢的牵引，使之能自由旋转，来检查矫正旋转畸形。C臂机同时允许控制近端股骨的对线。剪断髓内钉根据将来需要固定到A位置的长度（X），剪断髓内钉，注意保留大约1厘米的残留长度（Y），以便将来取出髓内钉。残端不要太长，以避免假性囊肿的发生，同时能不影响膝关节的正常活动。太长有时会穿出皮肤，引起感染。检查髓内钉的位置最后使用推进打击器轻轻将髓内钉打击至所要达到的位置。确保推进打击器的末端接触到骨皮质。这样能使髓内钉的残端保持在1厘米左右，以便将来取出髓内钉。可以使用斜坡状推进打击器稍微执弯髓内钉残端，以便将来取出。如果需要将髓内钉打击的更深点，可以小心使用直型推进打击器。其它手术技术股骨－自近端向远端固定技术股骨由近至远的固定技术适应于股骨远端干骺端或股骨远端1/3骨折。使用髓内钉对干骺端骨折进行固定与骨干部骨折固定时的生物力学原则不相同。然后，也需要保证对于髓内钉顶端和骨折块固定的内在支持。注意与标准操作不同的地方：股骨骨折由近至远的治疗，入钉点位于股骨转子下的前外侧，两个开孔处在纵线上相隔1－2厘米，相互偏离0.5至1厘米。如果入钉点相靠太近，在打入髓内钉时骨皮质可能发生爆裂。切口皮肤切口长度4－5厘米，以便暴露股骨近端。髓内钉的预弯需确保正确的内支架固定（三点固定），将一枚髓内钉预弯成S状，这样在骨折区域水平具有内支架固定作用。打入第一枚髓内钉打入预先执弯的髓内钉，使用髓内钉对骨折进行复位并获得初期的稳定性。打入第二枚髓内钉打入预弯的S形髓内钉（1）。一旦它与对侧接触，将髓内钉旋转180度（2），如果需要，可以增加预应力。最后位置的确定和髓内钉的固定继续向骺板方向打入髓内钉股骨，并调整髓内钉顶端的位置与方向，使它们呈反方向分开。取出髓内钉下列关于髓内钉取出的操作与指征无关原切口进入暴露髓内钉尾端，使用锁定钳紧紧夹住髓内钉尾端，并轻轻向外扳，然后配合使用锤子将髓内钉取出。如果髓内钉与骨面贴合很紧，有时可以使用斜面锥橇扳髓内钉尾端。