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|Patientinvestigationsheet|FormularfürdiePatientenaufnahmeForaproperconsultation,pleasefillinthefollowingform.BittefllenSiediesesFormularaus,damitwirSiegezieltundumfassenduntersuchenkönnen.|Familyname,firstname|Familienname,Name|Gender|Geschlecht|Insurancecompany|Versicherung|Bloodtype|Blutgruppe|Dateofbirth|Geburtstag|Nationality|Staatsangehörigkeit|Cellphonenumber|Handynummer|Telephone:private,office|Telefon:privat,Büro|Emailaddress|E-MailAdresseDoyouwanttoreceiveournewsletter?MöchtenSieunserenNewslettererhalten?PostaladdressPostalischeAdresse|ZipCode|Postleitzahl|Company|Firma|Jobtitle|BerufHowdidyouhearaboutourclinic?WoherkennenSieunserePraxis?AreyouundermedicalcareinotherfacilitiesbesidesBody&Soul?SuchenSienochandereStellenfürärztlicheBetreuungauf?Welche?Haveyoureceivedmedicaltreatmentinthepast6months?Ifyes,forwhatreason?Erkrankungenderletzten6MonateundderenBehandlung.Doyouhaveanyillreactiontoinjectionsortakingbloodsamples?HabenSieungünstigeReaktionenbeiInjektionenoderBlutabnahme?Doyoutakeanymedicationsregularly?Ifyes,pleaseindicateeachtypeofdrugandamount.NehmenSiederzeitMedikamenteein?Welche?Wieviele?Doyouhaveallergies/allergicreactiontoanydrugsorfoods?HabenSieAllergienaufMedikamenteoderLebensmittel?Welche?|Yes|Ja|No|Nein|Patientinvestigationsheet|FormularfürdiePatientenaufnahme|Yes|Ja|No|NeinHighbloodpressureBluthoch-druckEpilepsyEpilepsieBlooddiseaseBlut-erkrankungDiabetesmellitusDiabetesHypothyroiddiseaseSchilddrüsen-erkrankungAnemiaBlutarmutKidneydiseaseNieren-erkrankungTumorsTumoreAsthmaAsthmaAidsAidsTuber-culosisTuber-kuloseEmotional,mentalhealthpsychischeKrankheitCancerKrebsLiverdiseaseLeber-erkrankungDoyouhaveorhaveyoueverhadheartdiseases?Ifyes,whatkind?HabenSieHerzkrankheiten?Fallsja,beschreibenSieArtderKrankheitundBehandlungsmethode.Doyouhaveorhaveyoueverhadhepatitis?Whichtype?When?HabenoderhattenSieHepatitis?WelchenTyp?Wann?Doyoufainteasily?VerlierenSieschnelldasBewusstsein?Haveyoueverhadsurgery?Ifyes,werethereanycomplications?Ifso,whatkindofcomplications?KomplikationenbeiOperationen?Welche?Haveyouoryourimmediatefamily(bloodrelatives,parents,grandparents,)other/chronicdiseases?Pleasespecify:Welchechronische(n)Krankheit(en)habenSieoderAngehörigeIhresengstenFamilienkreises?Bitteangeben:SignatureUnterschriftDate,Datum,Coulditbepossiblethatyouarepregnantatpresent?SindSieschwanger?OthersAndereIknowthatansweringthequestionshonestlywillbehelpfultomyconsultingandpreventunwantednegativeeffects.Iagreewiththedoctortousenecessaryexaminingmeasuresinordertogetacomprehensivediagnosisandtreatment.Ichweiss,dasseinekorrekteAntwortaufdieobigenFragenhilfreichist,einerichtigeDiagnosezusichernundunnötigeNebenwirkungenzuvermeiden.Ichbindamiteinverstanden,dassmeinArztnotwendigeUntersuchungenvornimmt,umzueinervollständigenDiagnosezugelangen,bzw.dassderbehandelndeArzteinenentsprechendenBehandlungsplanentwirft.|Serviceinformationguide|PatienteninformationDearpatients!Body&Soul-MedicalClinicsaretwoclinicsforIntegrativeMedicinespecializeininternalmedicine,gynecology,acupuncture,tuinamassageetc.Weofferourpatientsaholisticandintegrativeapproachtoindividualhealthandclinicaldiagnosiswiththeaidofultrasound,X-rayandlaboratorytests.Throughourinhousepharmacyourpatientsreceivetheirprescriptionsimmediatelyaftereachconsultation.Body&SoulprovidesmedicaltreatmentexactlyaccordingtotheChineselaw.OurChinesedoctorsarealllicenseddoctorsbytheChineselaw.ForeigndoctorsandtherapistsarealllicensedintheirhomecountryandactasconsultantsforourChinesedoctors.SehrgeehrtePatienten!Body&Soul-MedicalClinicssindPrivatklinikenfürIntegrativeMedizin-wirbietenKonsultationenindenBereicheninnereMedizin,Gynäkologie,Akupunktur,Tuina-Massageetc.an.FernerführenwirDiagnosenundBehandlungenumfassendundganzheitlichmitUnterstützungdurchUltraschall-,RöntgenuntersuchungenundLabordurch.DieMedikationwirddurchunserehauseigeneApothekeausgegeben.DerServicevonBody&SoulverstehtsichalsmedizinischeBehandlungunderfolgtnachchinesischemRecht.DiebehandelndenchinesischenÄrztesindausnahmslosunterchinesischemRechtlizensiert.DiewestlichenÄrzteundTherapeutensindinihrenHeimatländernlizensiertundberatendfürunserechinesischenÄrztetätig.IherebyauthorizeBody&Soul-MedicalClinicstoconductthefollowingservices:IchbevollmächtigehiermitBody&Soul-MedicalClinicsfolgendenServicezuerbringen:1.Toseethedoctorandconducttherecommendedtreatmentplan-incaseyourdiagnosisrequiresthatweconsultfurthermedicalexpertsonyourtreatment,wewillreferyoutoaspecifiedmedicalfacility.2.TohandouttheprescribedmedicinebytheBody&Soul-MedicalClinicspharmacies.3.Documentationofaconfidentialmedicalfilewhichisinaccessibletothirdparties.1.MichbeimArztvorzustellen,dieDiagnosenundweiterführendeUntersuchungen-beiBedarfauchineinervonBody&SoulvertrautenmedizinischenEinrichtung-zurDiagnosestellungdurchzuführen.2.AushändigungderverschriebenenMedizinüberdieBody&SoulApotheke.3.MeineKrankenaktezudokumentierenundkeinemDrittenzugänglichabzulegen.IconfirmwithmysignaturethatIhavenotedtheinformationandIamawarewhatkindofservicesthedoctorsandconsult