COPD机械通气

AECOPD机械通气2Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEdition3Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEdition4COPD防治AECOPD治疗氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，机械通气，呼吸兴奋剂及其他评估和监测疾病减少危险因素稳定期治疗GOLD2011COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础COPD慢性炎性反应累及全肺中央气道(内径2-4mm)杯状细胞和鳞状细胞化生、黏液腺分泌增加、纤毛功能障碍外周气道(内径2mm)管腔狭窄，气道阻力增大功能残气量增加呼气不畅5Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEditionCOPD合并呼吸衰竭的病理生理基础肺实质组织(呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管)广泛破坏，弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低呼气气流缓慢在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气(DynamicPulmonaryHyperinflation，DPH)6Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEditionCOPD合并呼吸衰竭的病理生理基础PEEPi：呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压(内源性呼气末正压,IntrinsicPositiveEnd-ExpiratoryPressure)吸气负荷增加：患者必须产生足够的吸气压力以克服PEEPi才能使肺内压低于大气压而产生吸气气流7Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEditionCOPD合并呼吸衰竭的病理生理基础呼吸肌疲劳：肺容积增大，胸廓过度扩张，压迫膈肌致处于低平位，曲率半径增大，膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌参与呼吸，发生呼吸肌疲劳，增加氧耗量耗氧量和呼吸负荷增加：COPD急性加重明显，超过呼吸肌代偿能力，不能维持有效的肺泡通气，造成缺氧及高碳酸血症，发生呼吸衰竭8Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEdition9COPD呼吸衰竭的诱因感染气道阻塞呼吸中枢兴奋性下降，如睡眠、高浓度氧疗诱发因素常决定呼吸衰竭的进展和转归，合理治疗诱发因素比单纯MV更重要10COPD呼吸衰竭的发生机制COPD单纯低氧血症型呼吸衰竭：通气/血流比例(V／Q)失调COPD高碳酸血症型呼吸衰竭：肺泡通气量不足，V／Q失调呼吸肌疲劳和呼吸氧耗量的增加弥散障碍：运动性低氧血症。对静息低氧血症影响不大无明显的静动脉血分流。一旦出现A-V分流提示病情严重COPD机械通气的作用有效地增加肺泡通气量，排出CO2改善因V/Q比例失调，使血氧分压上升替代呼吸肌做功，减少呼吸功耗，降低氧耗量和CO2产生量建立人工气道，通畅主气道，引流痰液缓解呼吸功能不全的病理生理状态纠正缺氧使肺动脉高压、右心后负荷降低，纠正肺循环功能异常1112使疲劳的呼吸肌得到充分休息维持适当的通气量，避免“过度通气”，使动脉血pH值维持在可接受范围，避免过度充气尽量选择自主性通气，良好的人机配合，使潮气量和呼吸频率逐渐符合COPD深慢呼吸的特点，间断应用肺开放手法控制吸入氧浓度，避免PaCO2升高导致的通气负荷增加避免人机对抗，出现时应积极查找原因，避免不加区别的应用镇静剂预防VAPCOPD机械通气的原则NIPPV还是IPPV？NIPPV应用指征：（1）中至重度的呼吸困难，呼吸急促（呼吸频率＞24次/分）；辅助呼吸肌肉动用或胸腹矛盾运动；（2）血气异常(pH＜7.35，PaCO2＞45mmHg,或氧合指数＜200mmHg）。动脉血pH在7.25～7.35之间，没有禁忌证严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）在严密观察的下短时间（1-2h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐使用NPPV1314NIPPV适合轻中度患者AECOPDCOPD伴OSAHS是最佳适应证BiPAP应作为COPD伴有轻度或中度呼吸衰竭者的一线治疗撤离呼吸机或拔管前，可用BiPAP呼吸机过渡，在拔管后也可用BiPAP呼吸机继续治疗COPD患者在麻醉和手术后的辅助通气治疗15NIPPV禁忌证呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、严重心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血）痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常严重胃肠胀气NIPPV常用的通气参数设置16参数常用值潮气量6～12ml/Kg呼吸频率16～30次/分吸气流量自动调节或递减型，峰值：40～60L/分（排除漏气量后）吸气时间0.8～1.2秒吸气压力10～25cmH2O呼气压力(PEEP)依病人情况而定(常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭时需要增加)持续气道内正压（CPAP）6～10cmH2O应用NIPPV的注意事项注意观察患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力对临床表现、SpO2和血气进行监测初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量，使SpO2维持在90%左右在NIPPV1-2h后进行血气分析是判断NIPPV疗效比较确切的指标。若血气无明显改善，需进一步调整参数或检查漏气情况，4-6h后再次复查血气，若仍无改善，则须考虑停止NIPPV并改用IPPV应注意观察人机协调性及患者的咳嗽咯痰能力17NIPPV并发症吸入性肺炎、低血压及气胸抬高床头至少30°，降低误吸风险对于曾有过胃胀气或恶心的患者，则应尽早插入鼻胃管对于合并肺大疱患者应警惕，以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力尽量采用较低的吸气压力1819人工气道机械通气——适应证不能耐受NIV或NIV治疗失败或禁忌R35次/分分泌物引流困难严重呼酸，PaCO2重度升高，pH7.25危及生命的低氧血症有明显呼吸肌疲劳的征象呼吸微弱或停止嗜睡、意识改变其他严重并发症20人工气道的选择气管切开：一般不采用气管切开建立人工气道①肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭②鼻腔疾病不宜气管插管又需较长时间保留人工气道③残存肺功能有限，平时有显著呼吸肌疲劳，或一定程度的高碳酸血症④呼吸道分泌物引流困难的气管插管患者经口气管插管：预计机械通气时间在12天内1.操作方便、快捷2.可采用较大内径的导管(一般8号或8.5号)，有利于急救和呼吸道分泌物的引流经鼻气管插管21通气模式的选择取决于患者的自主呼吸的强弱无自主呼吸或自主呼吸较弱的患者选择A／C模式自主呼吸能力较强的患者可选择自主性模式，最常用PSV模式介于两者之间可选择SIMV模式，或SIMV+PSV模式22ControlledMode(Pressure-TargetedVentilation)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevelTimeTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation23AssistedMode(Pressure-TargetedVentilation)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)Time-CycledPatientTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation24PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMVMode(Pressure-TargetedVentilation)SpontaneousBreath25PressureSupportVentilationFlowPressureVolumeCLCLSetPSlevelTime(sec)(L/min)(cmH2O)(ml)26PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SIMV+PS(Pressure-TargetedVentilation)PSBreathSetPSlevelSetPClevelTime(sec)Time-CycledFlow-Cycled27PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMV+PS+CPAP(Pressure-TargetedVentilation)SetPSlevelCPAPlevel28通气参数的调节和监测通气量：定容型呼吸机可直接调节，定压型则通过通气压力间接调节通气量的大小应根据以下情况进行调节：(1)气道阻塞情况：一般按体重来计算12～15ml／kg，呼吸频率12～16次／min(2)肺过度充气的程度和顺应性的变化：多数COPD患者的过度充气程度较高，且伴有一定水平的PEEPi29通气参数的调节和监测MV时强调潮气量位于PV曲线的中间陡直段稳定期患者的顺应性增加，陡直段较长发生呼吸衰竭后，FRC显著增大，陡直段的容积减小，甚至潮气呼吸就超过PEEPi水平(导致顺应性显著下降)初始通气时，应给予较小的潮气量，如6～10m1／kg或较低的支持压力。如10～15cmH2O为宜，RR可稍快；待患者适应后，随着过度充气的减轻逐渐而改为深慢呼吸30基础PaCO2水平通气的最终目标不是使PaCO2正常，而是达到或接近本次发病前的水平强行使PaCO2恢复正常，将导致通气量超过通气需求，从而抑制自主呼吸能力，一旦停机将导致呼吸肌疲劳，PaCO2的上升和呼吸性酸中毒；脑脊液酸中毒更明显，呼吸驱动增强和呼吸困难，撤机困难和呼吸机依赖开始用小潮气量或低压力通气，RR可略快，待患者逐渐适应、肺过度充气好转后，增大潮气量，改用深慢呼吸方式，避免出现碱中毒，使PaCO2达基础水平或略高于基础水平31pH水平根据pH是否在正常水平判断通气量是否合适一旦出现PaCO2的迅速下降和碱中毒，脑脊液碱中毒的程度更严重，缓解的速度也更缓慢在呼吸性酸中毒代偿明显，或合并碱中毒的患者，开始机械通气时必须逐渐增加通气量，使PaCO2缓慢下降，pH维持在正常或略高于正常的水平32I：E调慢RR和较长的I：E一般1：2.0～3.0呼气时间过短，将导致呼气不足和过度充气加重33PEEP适当PEEP用于COPD是有效和安全的COPD的气流阻塞主要是气道陷闭所致，部分为气道的不可逆阻塞PEEP水平正好抵消气道陷闭，将不会增加肺组织过度充气，通过对抗PEEPi和降低气流阻力减少呼吸功，缩短同步时间，改善人机配合合适PEEP不超过PEEPi的75％，或气道峰压不升高一般6～8cmH2034PEEP的选择直接测量PEEPi，50％～75％PEEPi作为PEEP水平的选择标准逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP为最佳PEEP消除PEEPi的方法控制性低通气：在一定范围内降低呼吸频率和潮气量，延长呼气时间加用PEEP,约70%PEEPi减少气道阻力：抗感染、抗炎、解痉3536吸气压力吸气压力：定容型通气模式为监测值，定压型模式为预设值气道压力限制的目的是避免气压伤平台压原则上不超过UIP，或不超过35cmH20气道峰压包括克服气道阻力的压力，不能反映肺泡充气的状态峰压可导致平台压的分布不均(最高平台压可能接近峰压)和局限性肺组织过度充气，应尽量小于50cmH2O可选