2019年最新-机械通气的治疗进展-精选文档

机械通气治疗进展北京大学人民医院呼吸内科曹照龙定义：机械通气即用人工方法或机械装置的通气以代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善换气功能、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一切措施。一）基本功能：1、产生呼吸驱动力；2、调节吸气时间和吸入气量；3、完成吸气向呼气的转化；4、呼气时间、气流和压力的调节；5、完成呼气向吸气的转化。二）次级功能：1、调节吸氧浓度；2、加温、加湿；3、压力安全阀。三）通气方式的调节和实施四）附属功能：报警、监测、记录。通气机的功能组成机械通气的历史1926年Drinker发明铁肺（疗效差、气道管理困难）。1958年正压通气应用于临床。1981年Servo900C,engstrom的呼吸机开发出PSV。1989年美国伟康公司研制出双水平正压通气（BiPAP)。1992年Zapol提出“容积损伤”，呼吸机相关的肺损伤称为“气压容积伤”，故提出小潮气量通气，即PHCventilation90年代以来，由于智能化和电子制造技术的发展，许多新的通气模式应用于临床，如PAV、TGI机械通气机的切换方式：1、压力切换2、容积切换3、时间切换4、流速切换新型呼吸机均为以上两种或以上切换方式的结合常用呼吸机类型（一）DragerEV-A、Evita-Ⅱ、Ⅲ、ⅣDragerEvita-Ⅱ常用呼吸机类型（二）SIMENSServo900C/300ASIMENSServo900CSIMENSServo300A常用呼吸机类型(三)BEAR:1000-Ⅱ、Ⅲ、ⅣBear1000-Ⅲ常用呼吸机类型(四)Puritant-Bennet:7200740760840PB-840常用呼吸机类型(四)Puritant-Bennet:7200常用呼吸机类型（五）Newport150200300Newport150常用呼吸机类型（七）HamiltonseriesGalineo、Mozart、RaphalVolumeControlledVentilationPressureControlledVentilationpausePIPPIPplateauplateauPIPplateau=pauseVolumeVentilationPressureVentilationpauseflowpressure正压通气对机体的影响1、对呼吸系统的影响：增加通气量、改善气体交换、减少呼吸功。但对呼吸的压力、流速、容积曲线、气道阻力和呼吸中枢均有不良影响。2、对循环系统的影响：回心血量减少、心肌收缩力下降，导致心输出量下降、低血压。3、对消化功能的影响：胃肠道黏膜上皮损伤、瘀血，腹胀。4、对肝肾功能的影响机械通气的指征机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑，而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主，尤其是病人出现神志障碍时，需立即上机治疗。原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。机械通气的适应症1、各种原因所致的慢性呼吸衰竭加重2、重症哮喘、ARDS、严重肺水肿的呼吸支持3、上气道阻塞、神经肌肉疾患、安眠药中毒所致呼吸衰竭4、呼吸停止和全麻恢复期的呼吸支持。机械通气的相对禁忌症张力性气胸和纵隔气肿、肺大泡；大咯血、食管气管瘘、严重误吸；急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭。联接方式1、面罩或鼻罩：方便迅速、无创伤；漏气、死腔大、胃肠胀气2、气管插管：紧急时使用，损伤小，可留管2周左右；吸痰不方便，长期使用可致声带损伤和喉狭窄。3、气管切开：死腔小、吸痰容易、患者可进食、可长期使用；感染、气管狭窄、说话困难、损伤周围组织。高容量、低压力硅胶管型号7.58.08.5TracheostomyCOPD、气管切开患者常用通气模式选择（一）控制呼吸：容积控制、压力控制辅助呼吸：同步间隙指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）高频通气（HFV）PressureVentilation•Volumedeliveryvaries•Inspiratorypressureconstant•Inspiratoryflowvaries•InspiratorytimesetbyclinicianttttttavvovolumeVentilationVolumedeliveryconstantInspiratorypressurevariesInspiratoryInspiratoryflowconstantInspiratorytimebysetflowandVtnspiratorytimedeterminedbysetflowandVtVolumeventilation常用通气模式选择（二）成比例辅助通气（PAV）气管内吹气技术（TGI）液体通气和部分液体通气（PLV）俯卧位通气反比通气（IRV）无创通气（NIPPV）呼吸参数的调节（一）需根据不同病情、不同的病理生理状态，治疗后病人的反应调整通气方式和参数，掌握各种通气方式和参数的生理效应和特点，尽量减少副作用。呼吸参数的调节（二）1、潮气量：5-7ml/kg,分钟通气量6-8升/分2、呼吸频率：16-20次/分3、呼吸比：1.5-2.5/14、吸气压力：20-30cmH2O5、吸气流速和波型选择6、吸氧浓度7、PEEP的调节8、报警限的设置9、自主呼吸和呼吸机的协调机械通气患者的监测（一）临床观察：神志、自主呼吸、胸廓运动、心率、血压、口唇和甲床紫绀、球结膜水肿、两肺呼吸音。通气功能监测：潮气量、分钟通气量、VD/VT、气道（床旁肺功能）阻力、胸肺顺应性、呼吸功、最大吸气压。机械通气患者的监测（二）气体交换功能监测：PaO2SaO2CaO2PA-aO2PaCO2潮气末CO2分压(PetCO2）和浓度氧合指数（PaO2/FiO2）血气分析：刚上机时，需2-4小时测一次，以后每天测1-2次。上机的目的只求PH达到正常，PaCO2PaO2维持在60-70mmHg即可。每天监测血尿常规、生化、电解质，必要时监测便潜血、胃内引流物潜血。机械通气患者的监测（四）机械通气机的撤离（一）呼吸机撤离指征：1、神志清楚、循环稳定、营养状况改善、感染控制。2、自主呼吸增强、出现人机对抗、咳嗽有力。3、血气在一段时间内稳定。4、酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正。5、各重要脏器功能的维持和改善。6、向病人讲明撤机的目的和要求，病人能够予以配合。机械通气机的撤离（二）呼吸机撤离方法：1、T型管撤机技术2、CPAP3、SIMV4、PSV5、SIMV+PSV6、MMV机械通气的并发症（一）1、与气管插管、气管切开有关的并发症插管损伤、导管过深、导管脱出、皮下纵隔气肿2、机械通气直接引起的并发症通气不足或过度、气压容积伤、低血压休克、胃肠胀气肺不张。3、肺内感染（VAP）吸痰、暴露在空气中、使用H2受体拮抗剂、使用类固醇激素。Closed-SystemEndotrachealSuctioningCatheterpartofventilatorcircuitMaintainsventilatorsupportSheathedcatheterpreventscontaminationMaysavemoneyMaybeuseduptooneweek机械通气的并发症（二）机械通气相关性肺损伤（VALI）VentilatorAssociatedLungInjury发生率4-15%，主要表现为：1、肺泡外气体：包括肺间质、纵隔、皮下气肿、气胸、气腹。2、弥漫性肺实质损伤：包括肺泡上皮和血管内皮损伤、水肿、出血、肺透明膜形成、炎细胞浸润、肺泡不张。机械通气的并发症（三）根据发生机制可将VALI分四类：气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。文献认为，气道压本身与VALI没有关系，而通气容量则是引起VALI的主要原因。理由是：1、号手吹号时气道压高达150cmH2O而无肺损伤；2、动物实验中束缚胸腹限制肺膨胀，气道峰压增加并不增加肺损伤；3、以负压作高容量通气导致的肺水肿与同等容量的正压通气相当，甚至更加严重；4、潮气量（VT）与VALI之间存在量-效关系。机械通气的并发症的防治（一）肺泡运动可理解为一种曲线运动，主要有两个力：一个是使肺泡向外的扩张力，另一个是与扩张力方向垂直的切变力。VALI是扩张力和切变力相互作用的结果，如ARDS的肺损伤在低容积时主要是切变力，在高容积时主要是扩张力。机械通气的并发症的防治（二）根据静态P-V曲线，设置适当的PEEP（略高于低拐点，一般在15cmH2O左右）设置PEEP应注意：1、临床所测定的P-V曲线为动态的但在充分的肌松情况下，与静态P-V曲线有良好相关性。2、P-V曲线与气道、肺有关，还与患者胸腹部的顺应性有关，仅根据P-V曲线确定的PEEP可能不妥，最好测患者的食道内压，再求得跨肺压。机械通气的并发症的防治（三）小潮气量5-7ml/kg气道压力释放通气（APRV）靠预设的周期性PEEP释放来提供部分通气支持；可降低气道峰压和气压伤危险，增加潮气量和每分通气量。成比例辅助通气（PAV）允许性高碳酸血症（PHC）机械通气患者的营养支持机械通气患者处于应激状态，基础代谢增加，脂肪氧化、糖原异生和蛋白质分解明显增强。营养不良对患者的危害：呼吸肌疲劳、呼吸中枢驱动性下降、肺内感染、肺水肿、肺表面活性物质减少。评价营养不良的指标处理：35-42千卡/公斤，先胃肠外，后胃肠内。无创通气（non-invasivepositivepressureventilation,NIPPV）通过鼻面罩或口鼻面罩等界面将呼吸机与病人进行使用，而不需要进行气管插管或气管切开现在临床常用的NIPPV包括BiPAP(bi-levelpositiveairwaypressure)CPAP(continuouspositiveairwaypressure)BiPAP优点减少气管插管率及其合并症降低病死率增加舒适度操作简单缺点人机配合漏气无创通气的适应证l治疗急性呼吸衰竭,COPD,危重哮喘,ARDS,心源性肺水肿。l康复治疗,COPD等缓解期患者,神经肌肉疾病,睡眠呼吸暂停等。l预防呼吸衰竭上腹部手术的患者肺功能差,高龄,肥胖,可术前适应,术后支持,避免呼衰发生。无创通气的禁忌证吸气压30cmH2O短时间使用，病情继续恶化分泌物多、打嗝、恶心、呕吐、严重腹胀经多方调节，人机配合不良面部畸形或手术上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘易误吸性疾病（脑血管疾病）鼻面罩和口鼻面罩（一）•鼻面罩鼻面罩和口鼻面罩（二）口鼻面罩鼻面罩和口鼻面罩的优缺点比较口鼻面罩鼻面罩口腔漏气和张口呼吸+-气道压力+-牙齿状态影响+-死腔-+交流-+进食、进水-+咯痰-+误吸和吞咽气体-+幽闭恐惧症-+舒适性-+几种常用的BiPAP呼吸机吸呼转换的模式触发灵敏度吸气和呼气压力范围操作顺序(一)带上面罩，接上呼吸机１．戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置。２．开Bi-PAP呼吸机（S或S/T）。调吸气压（IPAP）至8cmH2O，PEEP2cmH2O。３．将呼吸机管道接上面罩。４．调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。佩带鼻面罩使用下颌托防止经口漏气佩带口鼻面罩操作顺序(二)调节各参数至适合患者的病理生理１．呼吸频率（f）、IPAP、PEEP和吸呼比２．调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度（SPO2）达90-95%。３．监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SPO2，稳定20分钟后抽动脉血气分析，再调各种参数。常见并发症漏气：同步性差，延迟吸气向呼气切换VT↓,舒适度↓，依从性↓鼻面部损伤：材料，IPAP40cmH2O胃胀气：IPAP30cmH2O、不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎：主要见于口鼻面罩刺激性结膜炎刺激性结膜炎鼻面部损伤漏气胃胀气使用前用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。先用简易呼吸器跟随患者频率作较高氧浓度辅助呼吸，渐增加潮气量，改善患者PaO2、PaCO2和PH，同时了解其呼吸病理生理，