医嘱子系统功能分析

CHISC.NET-全国医疗信息化联盟,为全国医疗信息化人员提供最全面的资料下载平台医嘱子系统功能分析一.概述医嘱处理是病房诊断、治疗的关键性环节，是以医生、护士为主，在病人的参与配合下共同完成的。医生所下医嘱，经护士的整理，还有医嘱的执行情况记录构成了病人医疗记录的重要部分。是医生了解病情和疗效、辅助诊断，给出进一步处置意见的重要依据，也是护理计划与护理工作情况的记录，具有法律效力。其功能划分为：1.医嘱处理1.1.医嘱录入1.2.医嘱确认1.3.医嘱停止1.4.医嘱撤消2.医嘱单打印2.1打印临时医嘱(续打)2.2打印单页临时医嘱2.3打印某页后的临时医嘱2.4打印长期医嘱(续打)2.5打印单页长期医嘱2.6打印重整长期医嘱2.7打印全部长期医嘱2.8打印长期医嘱变更单2.9打印长期口服药医嘱变更单3.执行项目3.1生成单日诊疗执行项目3.2生成单日药品执行项目3.3生成多日药品执行项目3.4打印执行项目表3.5打印分类执行项目表3.6打印大分类执行项目表3.7打印执行项目表表头3.8打印药品单3.9打印补充药品单3.10打印贵重药单和出院带药单3.11打印输液卡3.12打印单病人输液卡3.13打印小输液卡3.14打印单病人小输液卡3.15撤销执行3.16打印退药单3.17打印单病人退药单3.18按执行科室打印执行单3.19按床位范围打印药品统领单4.护理4.1录入体温记录CHISC.NET-全国医疗信息化联盟,为全国医疗信息化人员提供最全面的资料下载平台4.2打印体温记录单4.3转科4.4整理床位4.5修改病人状态4.6包床(房)处理4.7撤销包床(房)4.8出院4.9增删婴儿住院记录5.病人信息5.1病人基本信息5.2本科室病人转科及费用信息5.3本科室病人医疗信息5.4打印床头卡5.5打印杯卡5.6病案首页录入5.7催欠5.8病人用药费用5.9病人材料医嘱5.10病人临时领药医嘱5.11病人用药记录6.系统维护6.1医嘱频率表6.2医嘱表6.3定义上层医嘱6.4浏览上层医嘱6.5排他医嘱表6.6护理常规6.7成组医嘱6.8执行项目表6.9医嘱与执行表6.10其他科室与病区6.11医嘱打印复位6.12用户管理二.功能描述1.医嘱处理医嘱：医嘱是医生根据病情对病人的处置所下的指示、指令。包括诊断、治疗、检查等，医生的医嘱可以写在医嘱本上或直接写在处方上，护士整理和执行，所以处理医嘱成了病房工作的最主要的内容。作用：1.医嘱记载了医生对病人所提供的各种服务（例如：打针，吃药，手术，检验，床位，护理等），是医生了解病情和疗效、辅助诊断、临床的重要依据；2.是护理计划和工作情况的记录，具有法律效应。CHISC.NET-全国医疗信息化联盟,为全国医疗信息化人员提供最全面的资料下载平台3.对病人收费的依据；医嘱包括：长期(定期，不定期)、临时临时（即刻）：临时医嘱是指那些只执行一次就不在执行的医嘱。检查治疗，抢救药，或病人临时需要用药，还有转科、出院等称为临时医嘱。临时医嘱的使用频率一律为ＯＮＣＥ即刻。长期（定期）：长期医嘱是指不给出停止时间就永久有效的医嘱，例如：一般大夫开输液（或口服药），不写几天，当病情需要停止时，大夫开X床停输液，这时，我们再输入停止时间。任何长期医嘱一旦开始执行是不能改动的，只能以停止，重新下一条新医嘱的方式来改变。定期医嘱是长期医嘱的一种特殊形式，开的同时已知道停止时间，例如有的大夫开输液三天，QD，就算定期医嘱。医嘱在本系统的状态分为以下五种:1:录入2:确认3:第一次执行4:非第一次执行5:停止1.1医嘱录入医嘱录入模块把各类不同医嘱（治疗、检查、化验、放射、手术、用药、护理等）集成在一个界面中，用户可以用同一方法规范化地录入各类医嘱，包括利用词组录入自由文本式的医生嘱托。支持护理常规和成组医嘱的录入.支持不同类型的药到不同药房领取.(如出院带药可在住院药房领,也可在门诊药房领)支持手术医嘱的录入(如是手术医嘱,应可选择手术时间和麻醉方式)医嘱录入的操作流程:1.选择病人,同时显示该病人的一些基本信息:病历号姓名性别床号住院天数诊断身份预交金余额入院日期2.录入该病人的医嘱,医嘱应包含以下信息医嘱名称(包含诊疗项目和药品)医嘱执行频率:执行频率是指该医嘱日内或周内执行的次数药品规格药品一次剂量:是指医生为病人开出的一次服药剂量药品剂量单位CHISC.NET-全国医疗信息化联盟,为全国医疗信息化人员提供最全面的资料下载平台药品一次用量:指为病人一次使用多少该药品的单剂量(最小剂量)包装药品一次领量给药方式(后面的领药及打印分类执行项目依赖此项进行分类)医嘱时间婴儿(婴儿医嘱标志)开始时间停止时间父医嘱名(用于捆绑医嘱,如大输液里放其他药)医生嘱托医生姓名医嘱描述费用标志(自备,嘱托,基数药)贵重标志(贵重医嘱标志,用于指示该医嘱应先到住院处确认)录入人确认人停止人3.医嘱录入的字典来源为:yz_order_itemyp_zy_baseyp_mz_baseyz_nurse_nameyz_OrderPattern4.医嘱录入时如医嘱为排斥医嘱时,应自动停止其他被其排斥的医嘱1.2医嘱确认确认医嘱是医嘱处理全过程中一个重要环节。确认医嘱实际上是检查医嘱录入的正确性。只有经过授权的人认真与原始医嘱（指医生手写的医嘱）核对、确认无误后，该条医嘱才能继续后面的处理，真正成为一个可生成执行的医嘱。一般情况下由主班护士来完成，而非医嘱录入的护士）1.3医嘱停止停止医嘱通常是指医生在医嘱本中明确下令停止某一项已进入状态的长期医嘱。应做的操作就是给未停止的长期医嘱赋上停止时间.应说明的是,此时医嘱并未变为停止状态,只有在生成执行时,该停的医嘱才会置为停止状态.1.4医嘱撤消撤消医嘱与停止医嘱有本质的区别。停止医嘱是一种常规的正常操作,撤消医嘱则是一种非常规的特殊操作。撤消医嘱的目的是从已录入的医嘱中不留痕迹地消除掉某条医嘱。主要用于医嘱已经确认,但又发现该医嘱有错误时,可用该功能将错误医嘱删除掉.应将撤消医嘱所对应的执行项目自动撤消(已领药的生成退药记录,已收费的生成退费记录)CHISC.NET-全国医疗信息化联盟,为全国医疗信息化人员提供最全面的资料下载平台2.医嘱单打印打印符合临床规范要求的医嘱单是医嘱子系统的主要功能之一,因为各医院的医嘱单格式不尽相同,所以,灵活的打印格式的调整是必须的确须的2.1打印临时医嘱(续打)2.2打印单页临时医嘱(重复打印单页临时医嘱)2.3打印某页后的临时医嘱(重复打印多页临时医嘱)2.4打印长期医嘱(续打)2.5打印单页长期医嘱(重复打印单页临时医嘱)2.6打印重整长期医嘱(将当前没有停止的长期医嘱打印出来,类似手工的重整医嘱)2.7打印全部长期医嘱2.8打印长期医嘱变更单(给定一时间范围,将这一时间范围内新开的长期医嘱和停止的长期医嘱打印出来)2.9打印长期口服药医嘱变更单(给定一时间范围,将这一时间范围内新开的长期口服药医嘱和停止的长期口服药医嘱打印出来)3.执行项目3.1生成单日诊疗执行项目3.2生成单日药品执行项目3.3生成多日药品执行项目生成执行项目的主要功能是根据医嘱,医嘱与执行项目对应字典,医嘱频率字典,用药方式与执行项目对应字典,将一条医嘱拆分成多条对应于某一具体时间的执行项目,此执行项目既用于护士作为工作单数据来源,同时又是病人的收费细目的数据来源.其具体实现如下:源数据内容来自以下表:yz_act_orderyz_order_occurrenceyz_order_frequencyyz_supply_type目标内容写入以下表:yz_act_occyz_yp_zy_order(药品收费接口表)yz_zy_patient_fee(诊疗项目收费接口表)根据yz_act_order.order_code在yz_order_occurrence中找到对应的occ_code(可能是多条M),在yz_order_frequency中找到yz_act_order.frequ_code对应的时间(可能是多条N),由给药方式yz_supply_type.supply_code对应的supply_occ(I条),在yz_act_occ中生成的执行项目的记录数为M*N件+I*N条,在yz_act_occ中occ_time(执行时间)在yz_act_order.start_time和yz_act_order.end_time之间的方为真正该生成的执行项目.生成执行项目时,应将停止的医嘱所对应的执行项目(其执行时间在医嘱停止时间之后)自动撤消(已领药的生成退药记录,已收费的生成退费记录)3.4打印执行项目表打印某天全部的执行项目(实际用处不大)3.5打印分类执行项目表CHISC.NET-全国医疗信息化联盟,为全国医疗信息化人员提供最全面的资料下载平台打印某天按给药方式(yz_act_occ.supply_code)分类的执行项目.3.6打印大分类执行项目表在yz_supply_type中的项目可根据class字段分为几大类(1口服2输液3出院带药4领药(出现在临时医嘱单上)5退药6领药(不出现在临时医嘱单上)9其他),此功能为打印某天按给药方式分类码(yz_act_occ.class)分类的执行项目.3.7打印执行项目表表头调整执行项目表的格式3.8打印药品单在医院,药品单一般分为以下几类:1.摆药单:指长期口服药单yz_act_order.supply_code为口服,yz_act_order.frequ_codeONCE的医嘱2.统领单:指非口服药单(除贵重,毒麻,出院带药,中成药,大输液外)3.中成药:指中成药不在住院药房领的情况下,单独打药单去别的药房领,如中成药在住院药房领,则中成药应在统领单上.(yz_act_order.drug_flag=’z’)4.大输液:指大输液不在住院药房领的情况下,单独打药单去别的药房领,如大输液在住院药房领,则大输液应在统领单上.(yz_act_order.drug_flag=’i’)5临时口服药:yz_act_order.supply_code为口服,yz_act_order.frequ_code=ONCE的医嘱6.贵重药:yz_act_order.pay_self=’1’的用药医嘱.此药单不能直接到药房去取药,需先拿此药单到住院处去确认后,才能到药房去取药.7.毒麻药:指yp_base.drug_flag’0’的药,此类药在医院要单独管理(手工要凭特殊的红处方才能领取)8.出院带药(西药,中成药):yz_act_order.supply_code=’出院带药’的用药医嘱.9.基数药:指直接从病房小药箱拿给病人用的药.此类药不用每天到药房去取.基数药在生成执行时就收费.yz_act_order.self_buy=’3’3.9打印补充药品单3.10打印贵重药单和出院带药单3.11打印输液卡3.12打印单病人输液卡3.13打印小输液卡3.14打印单病人小输液卡输液卡是指用药方式的分类(yz_supply_type.class=’2’输液)的医嘱,其要求为每组输液里的液和药应捆帮在一块打印.3.15撤销执行撤销单条的执行项目.与撤消医嘱的区别是,撤消医嘱是此条医嘱连同由次条医嘱生成的所有执行项目均要全部撤销.3.16打印退药单3.17打印单病人退药单打印因停止医嘱,撤消医嘱或撤销执行而产生的病人退药的记录.3.18按执行科室打印执行单按指定的执行科室(yz_act_occ.exec_unit)来打印执行项目单3.19按床位范围打印药品统领单4.护理4.1录入体温记录CHISC.NET-全国医疗信息化联盟,为全国医疗信息化人员提供最全面的资料下载平台此功能可录入病人体温、脉搏、呼吸、体重、血压等项目。另外，根据各医院情况，补充四个附加项目，由用户自定义名称4.2打印体温记录单用此功能可在一页纸上打印出一个病人一周的体温、脉搏及呼吸曲线及其他信息