李端树-完整版-颈淋巴结清扫术

颈淋巴清扫术复旦大学附属肿瘤医院头颈外科李端树颈淋巴结清扫术的发展史1888年Kocher首先提出手术切除转移淋巴结的概念1906年Crile首创经典式颈淋巴结清扫术以后由Blair(1933)和Martin(1941)进一步推广1943年我国著名肿瘤学家金显宅对一例牙龈癌患者施行了原发癌切除加颈清术，系我国施行颈清术的先导FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL中国颈清扫术的奠基人李月云教授金显宅教授颈淋巴结清扫术式分类及命名（2004年大连）中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华医学会耳鼻咽喉科学分会屠规益教授执笔全颈清扫术改良颈清扫术择区性颈清扫术扩大颈清扫术颈淋巴结清扫术以手术清扫范围划分①全颈清扫术(comprehensiveneckdissection)②改良颈清扫术(modifiedneckdissection)改良性功能性颈清扫术手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：A保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。B不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。③择区性颈清扫术(selectiveneckdissection)根据原发部位,对引流至附近区域性淋巴结进行清扫,保留胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经或颈丛皮神经等;中央区淋巴结清扫术中央区淋巴结清扫——又称为Ⅵ区淋巴结清扫。手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。④扩大颈清扫术(extendedneckdissection),根据病变侵犯范围,较常规手术扩大切除可以切除的组织,周围的肌肉、血管神经等颈清扫术之手术步骤总的原则是减少手术中之医源性播散。究竟是自下向上或自上向下或自外向内都可以。一般是从继发灶开始到原发灶切除结束。从容易的地方开始，最困难的地方放在最后，这样可减少对肿瘤的挤压。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL手术步骤切口选择（主要介绍我院常用的改良“L”型切口）FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL游离皮瓣皮瓣分离必须在颈阔肌和颈深筋膜浅层之间进行。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL游离皮瓣分离范围前达中线，后界为斜方肌前缘，上界为下颌骨下缘，下界为锁骨水平。皮瓣向两边翻起FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL颈后三角清扫解剖出斜方肌前缘，显露和切断锁骨上神经和颈外静脉下端沿锁骨水平切断胸锁乳突肌外侧缘的脂肪组织颈横血管的深面为椎前筋膜(颈深筋膜的深层)，是清扫术之底界，不予打开FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL继向上解剖副神经三角，向深面显露出斜角肌及该肌表面的椎前筋膜。依次由上而下切断枕小神经、耳大神经、颈前神经和锁骨上神经3～4分支膈神经、臂丛神经保护。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL显露颈内静脉，并注意锁骨下静脉。此处结扎要注意保护迷走神经和结扎胸导管（右淋巴导管）。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL颈内静脉的解剖在严格保护颈总动脉和迷走神经的情况下，将标本向上翻起，沿着颈内静脉切开血管鞘。依此清扫Ⅳ、III群淋巴结。切断颈神经根Ⅳ、Ill、II。前缘达胸骨舌骨肌的外缘和颈总动脉的表面注意保护该动脉和深面的交感神经链。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL颈动脉三角该区域没有胸锁乳突肌的覆盖注意淋巴结是否侵犯颈总动脉（尤其是鳞状细胞转移）勿过度牵拉颈总动脉窦，以免引起血压下降。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL乳突腮腺下区腮腺下极切除，残端予以缝扎保护面神经的下颌缘支。提肩胛肌和头夹肌沿颌下腺下缘切开颌下腺的包膜后，显露出二腹肌腱及其后腹（颈清扫术的上界）其深面有颈内、外动脉，颈内静脉，迷走神经及舌下神经，以及颈内静脉外侧的副神经。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALFUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL引流和缝合严格止血并冲洗伤口，引流管颈阔肌和皮肤两层缝合。术后行负压吸引。手术完毕。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL目前这种经典的颈淋巴结清扫术已经很少应用临床多是根据病人的具体病变情况进行区域性颈淋巴结清扫术和功能性颈淋巴结清扫术的个体化治疗下面的手术要点阐述了主要组织结构在各种颈淋巴结清扫术式中处理的原则。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL保留颈丛的颈清扫术颈部“L”型切口FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL分离皮瓣FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL分离保留颈外静脉与耳大神经FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL沿胸锁乳突肌前缘进入手术野FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL暴露副神经上段FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL沿颈内静脉与颈总动脉清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴脂肪组织FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL从上往下，由内向外沿神经方向清扫FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL保留副神经FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL保留2、3、4颈丛FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL保留锁骨上神经FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL放置引流管，缝合皮肤FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL手术要点颈淋巴结清扫术的手术关键是解剖要清楚，层次要清晰。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL(I)切口问题目前，颈淋巴结清扫术切口的形式多达数十种。手术者可以根据自己的经验选择不同的切口。无论哪一个切口都必须符合以下标准：①暴露要好；②皮瓣血供要好，以利于愈合；③直切口应尽量避免和颈总动脉在同一纵行线上，以防止切口感染愈合不良而使颈总动脉外露；④手术后畸形少，功能好。在此基础上适当照顾美观。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL(II)游离皮瓣颈淋巴结转移一般是在颈深筋膜浅层深面的淋巴结在大多数情况下，保留颈阔肌不影响预后颈后三角副神经链淋巴结和颈阔肌之间没有其他的组织，淋巴结外侵或有手术疤痕时，应该切除局部的颈阔肌。颈阔肌在耳大神经以上常缺如，游离到上后半皮瓣时，要注意颈阔肌此解剖特点沿胸锁乳突肌表面分离，以免穿透皮瓣。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL(III)副神经的取舍问题保留该神经有两种方法：1.从上向下，在二腹肌水平时，副神经在颈内静脉的前外侧；2.从下到上，在斜方肌前缘寻找到副神经，然后，沿着此神经由下向上游离至二腹肌水平。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL(IV)颈内静脉问题非甲状腺癌来源的头颈部恶性肿瘤的淋巴结转移常有外侵，颈内静脉容易受累。一侧颈淋巴结清扫术时，切除一侧颈内静脉有利于手术的彻底性。一般分化型甲状腺癌的淋巴结无胞膜外侵犯，均有可能保留颈内静脉。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL如果肿瘤侵犯到双侧颈内静脉，需要同时行双侧颈淋巴结清扫术，术前要有一个正确的判断。双侧颈内静脉同时结扎可引起术后脑水肿，常可致命。预防的方法：尽可能地保留双侧颈外静脉尽可能地保留转移病灶较轻一侧的颈内静脉，如果双侧颈内静脉必须要同时切除时，可采用以下方法：①将被切除的颈内静脉的远端与颈外静脉行端侧吻合；②用大隐静脉移植或聚四氟乙烯人造血管替代被切除的颈内静脉。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL(V)胸导管的处理充分结扎术中发现乳糜漏，可用血管缝线做连续缝合结扎胸导管或淋巴管不轻易行胸导管（右侧淋巴管）吻合术，术后充分引流（负压吸引）FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL(VI)迷走神经的处理尽可能保留尽可能的低位切断迷走神经，减少并发症。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL(VII)舌下神经术中注意辨识舌下神经出颅后下行于颈内动、静脉之间，它行经茎突舌骨肌和二腹肌后腹的深面进入颌下三角。所以，清扫颈动脉三角和颌下三角时要注意对舌下神经的保护。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL(VIII)颈动脉如果根治的需要可以结扎或切除颈外动脉。颈总动脉也可以结扎，注意的一术前评估（如DSA、TBO）二是结扎的部位要在分叉以下；三围手术期处理结扎颈内动脉时要慎之又慎，因为结扎后死亡率高达30％以上、并发症可高达50％以上。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALFUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALFUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITAL不同甲状腺癌的颈清扫策略甲状腺癌双颈转移2cN1、cN0、cNx的分化型甲状腺癌1青少年甲状腺癌34髓样癌颈淋巴结术后复发5FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALcN1患者的颈清扫策略cN1的DTC根据患者情况、疾病进展、医师手术技巧等情况可以选择不同的颈清扫术式和切口。清扫的范围：淋巴结转移侧的II、III、IV、V区VI区清扫计入原发灶处理范畴，应常规施行，本文不作讨论。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALcN1-case1中年女性，左颈淋巴结广泛转移，侵犯颈内静脉壁FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALcN1患者的颈清扫策略对于颈部转移淋巴结外侵严重，广泛转移，可以行根治性或改良性颈清扫术，切口也以充分暴露的L型切口为佳。按照三保留改良颈清扫的步骤进行，在术中确定器官受侵后再行切除FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALcN1---case227岁未婚女性，CT见IIa和III区淋巴结转移术后病理：右颈上（1/11）、右颈中（2/9）、右颈下（1/2）、右颈后三角（0/4）FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALcN1患者的颈清扫策略V区和IIb区没有可疑淋巴结的患者，可以行功能性颈清扫（保留颈丛）。下颈部横弧形切口是该术式的首选切口，尤其适合于年轻女性和对外形有要求的患者。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALcN1患者的颈清扫策略对于颈部肌肉发达或颈部较长的患者可以在颌下加做3-5cm切口以充分清扫II区。如果不注重外观而仅为保存颈丛功能，也可行L型切口。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALcN0患者的颈清扫策略1cN0的颈清扫指征FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALcN0患者的颈清扫策略2首选横切口的功能性颈清扫。颈清扫重点在于颈内静脉链淋巴结清扫，尤其是IV区颈内静脉角周围及颈内静脉深面淋巴结。原发灶位于甲状腺中部或下极的患者，强调清扫III、IV区原发灶位于甲状腺上极患者不能遗漏II区。FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALcN0---case131岁女性，右甲癌，上极原发灶3.5cm，外侵。CT见右颈部淋巴结，炎性可能。清扫II、III、IV术后病理：右颈0/12FUDANUNIVERSITYCANCERHOSPITALcN0---case235岁女性，右甲中部乳头状微癌，伴桥本氏炎。CT：右下颈内静脉旁炎性淋巴结。患