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第三章肺部感染性疾病蚌埠医学院附属医院呼吸科刘超肺炎概述肺炎（pneumnia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症病因病原微生物理化因素免疫损伤过敏药物细菌性肺炎是最常见的肺炎流行病学欧美：社区获得性肺炎（CAP）年发病率为12/1000医院获得性肺炎(HAP)年发病率为５～10／1000肺炎病死率门诊患者为＜1%～5%，住院为12%原因：人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加病原学诊断困难不合理使用抗生素--耐药性增加部分人群贫困化加剧病因与发病机制病原体宿主因素社区获得性肺炎：1、病原体由空气吸入2、血流播散3、邻近感染部位蔓延4、上呼吸道定植菌的误吸医院获得性肺炎：1、误吸胃肠道的定植菌2、人工气道吸入环境中的致病菌病理病原体抵达下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变空洞肺炎治愈后多不遗留瘢痕分类一、解剖分类1大叶性（肺泡性）肺炎典型者为肺实质性炎症，致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片示肺叶或肺段的实变阴影2小叶性（支气管性）肺炎X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊3间质性肺炎X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影二、病因分类1细菌性肺炎需氧革兰氏染色阳性球菌需氧革兰氏染色阴性杆菌厌氧杆菌2非典型病原体所致肺炎军团菌、支原体、衣原体3病毒性肺炎4真菌性肺炎5其他病原体所致肺炎如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等6理化因素所致的肺炎放射性肺炎化学性肺炎类脂性肺炎三、患病环境分类(一)社区获得性肺炎(CAP)指在医院外感染的肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎1临床诊断依据（1）新近出现的咳嗽、咳痰症状（2）发热（3）肺实变体征或湿罗音（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L（5）胸部X线示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液1～4项中任1项加第5项除外其它疾病：肺结核、肺肿瘤等常见：肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌和非典型病原体(二)医院获得性肺炎(HAP)指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎诊断依据同CAP临床表现实验室和影像学无特异性注意鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯，药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS无感染高危因素患者的病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌和肺克等有感染高危因素患者的病原体：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺克等临床表现症状咳嗽、咳痰或原有症状加重，出现脓痰、血痰、胸痛、发热、呼吸困难等体征重症呼吸率增快、鼻翼扇动、发绀肺实变体征；并发胸腔积液体征肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同点肺实变或病变融合,组织坏死易形成多发性脓肿可波及胸膜诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断肺炎与上、下呼吸道感染区别肺炎与其他类似肺炎区别鉴别诊断1肺结核2肺癌3急性肺脓肿4肺血栓栓塞症5非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度下列因素会增加严重程度和死亡危险1病史：年龄＞65岁；有基础疾病或相关因素2体征：R＞30次/分P＞120次/分BP＜90/60mmHgT≤40℃或≤35℃意识障碍存在肺外感染3实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或＜4×109/LN计数＜1×109/LPaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300、PaCO2＞50mmHgCr＞106μmol/L或BUN＞7.1mmol/L；HB＜90g/L血细胞比容＜0.3；血浆白蛋白＜25g/L有感染中毒症或DIC证据例：血培养阳性、代酸、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长证据；血小板减少X线胸片病变累及一个肺叶以上,出现空洞病灶迅速扩散或出现胸腔积液重症肺炎标准（未认同）需要呼吸支持需要循环支持需要加强监护和治疗重症肺炎诊断标准（我国）⑴意识障碍；⑵R＞30次/min⑶PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300⑷BP＜90/60mmHg⑸胸片示双侧或多叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%⑹少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h、或急性肾衰需要透析三、确定病原体（一）痰：室温采集2小时内送检1、“合格标本”：鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个；或两者的比值＜1：2.52、痰定量培养分离的致病菌浓度≥107cfu/ml为致病菌≤104cfu/ml为污染菌；介于二者之间，复查如分离到相同细菌，浓度105～106cfu/ml两次以上，认可（二）经纤支镜或人工气道吸引细菌培养浓度≥105cfu/ml认可，低于此浓度为污染菌（三）防污染样本毛刷≥103cfu/ml认可（四）支气管肺泡灌洗≥104cfu/ml认可（五）经皮细针抽吸：敏感性、特异性好（六）血和胸液培养临床上，病原菌诊断的阳性率和特异性不高，培养结果滞后，常估计可能的病原选用抗生素治疗经验性治疗和抗病原体治疗青壮年、无基础疾病常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类或碳青霉烯类重症肺炎治疗：选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药社区获得性肺炎：大环内酯类联+第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类青霉素过敏者用喹诺酮类+氨基苷类医院获得性肺炎：喹诺酮类或氨基苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺酶类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、必要时联合万古霉素抗生素治疗的评价体温下降、症状改善、白细胞降低或恢复正常72小时症状无改善原因：（1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药（2）特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒等（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）（4）非感染性疾病误诊为肺炎（5）药物热预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射肺炎疫苗第二节细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变病因和发病机制肺炎球菌为革兰氏阳性双球菌，有荚膜。成人致病菌多属1～9型，以第3型毒力最强以冬季和初春为多，与呼吸道病毒感染相平行，患者多为青壮年、老年和婴幼儿吸烟者、慢支、支扩、心衰、慢性病者及免疫缺陷者均易受侵袭致病力菌体的多糖荚膜对组织的侵袭作用，不引起组织坏死或形成空洞病理充血期：12～24小时红肝变期：发病后1～2天灰肝变期：发病后3～5天消散期：3～5天病变消散后不留纤维瘢痕。机化性肺炎：肺泡内纤维蛋白吸收不完全未及时抗生素5～10％并发脓胸肺外感染：脑膜炎、心包炎等临床表现诱因受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神剌激、病毒感染史1、寒战、高热：稽留热2、胸痛：3、咳嗽、咳痰：血丝或呈铁锈色体征急性面容，口角疱疹，气急、紫绀。败血症、脑膜炎症肺部早期：可无异常肺实变典型体征：消散期：湿罗音严重感染可伴发休克、ARDS及神经精神症状自然病程约1～2周使用抗生素，体温在1～3天内恢复正常并发症感染性休克：血压降低、四肢厥冷、多汗、心动过速、心律失常胸膜炎脓胸肺脓肿实验室检查白细胞计数有10～20×109/L中性粒细胞在80%以上核左移或中毒颗粒痰涂片、培养PCR检测和荧光标记抗体检测重症患者做血培养有胸液者做胸腔抽液培养X线检查早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊典型大叶实变：实变阴影中可见支气管充气征肋膈角有少量胸腔积液征肺炎消散期：炎性浸润逐渐吸收“假空洞”征机化性肺炎诊断与鉴别诊断干酪样肺炎其他病原体所致的肺炎急性肺脓肿肺癌其他：与渗出性胸膜炎、肺梗塞与胆囊炎、阑尾炎等鉴别治疗一、抗菌药物治疗：青霉素为首选重症：头孢唑啉4～6g/d。氟喹诺酮类药物头孢噻肟或头孢曲松；万古霉素疗程：14天，或在退热后3天停药改口服二、支持疗法：卧床休息；营养、鼓励饮水观测生命体征；一般不用退热药重症患者需补液、吸氧、血管活性药物、强心剂等三、并发症的处理用适当抗菌药物后，高热一般在24h内消退或下降如体温降而复升或3天后仍未降，考虑有并发症肺外感染如脓胸、心包炎和关节炎其他：混合细菌感染药物热葡萄球菌肺炎葡萄球菌急性肺部化脓性感染易患者：糖尿病、血液病、肝病、营养不良、酒精中毒、艾滋病、支气管-肺病患者病因和发病机制金葡菌产生各种毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素具有溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛等作用外毒素：溶菌酶、过氧化氢酶、透明质酸酶、纤维蛋白溶解酶、β-内酰胺酶、凝固酶等院内感染占11～25%耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌病理吸入性：呈大叶性分布或呈广泛的、融合的支气管肺炎，形成张力性肺气囊肿、气胸或脓气胸，支气管胸膜瘘。可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等血源性感染：皮肤感染灶败血症肺脓肿临床表现症状：高热、寒战、胸痛、脓痰，带血丝重症者早期出现周围循环衰竭。常有伤口。体征：不平行胸部X线：肺段或肺叶实变，呈小叶状浸润，空洞、液气囊腔。脓胸或脓气胸四大X线征象：肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸。易变性。实验室检查1、WBC15～25×109/L（高达50×109/L）N:90%，核左移并有中毒颗粒2、血、痰、胸液、迁徒性病灶培养可为金葡菌，凝固酶阳性3、胸部X线诊断全身毒血症状咳嗽、脓血痰白细胞计数增高，中性粒细胞比例增多X线表现痰、胸液、血和肺穿刺物培养血源性金黄色葡萄球菌肺炎治疗早期引流原发病灶选用敏感的抗菌药物：1、耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素（苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等）2、联合氨基糖苷类（阿米卡星）阿莫西林、氨苄西林与β-内酰胺抑制剂组成的复方制剂对产酶金葡菌有效3、对MRSA，应选用万古霉素、替考拉宁等4、疗程6～8周第三节其他病原体所致肺炎肺炎支原体肺炎由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的10%病因和发病机制在无细胞培养基上生长的最小微生物之一通过呼吸道传播以儿童及青年人居多，婴儿间质性肺炎应考虑本病病原体通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关病理肺部病变：片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎肺泡内可含少量渗出液可发生灶性肺不张肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润支气管粘膜充血、上皮细胞肿胀，胞浆空泡形成，有坏死和脱落胸腔可有纤维蛋白渗出和少量渗液临床表现症状：乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等体检：咽部充血、鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大胸部体检无明显体征肺外表现：皮炎（斑丘疹或多形红斑）实验室和其他检查X线胸片：肺部多形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见血WBC正常或略增高冷凝集试验阳性＞1：32血清支原体抗体IgM测定单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交及PCR技术等诊断与鉴别诊断临床表现、X线表现、血清学检查与病毒性肺炎、军团菌肺炎鉴别与肺嗜酸性粒细胞浸润症鉴别治疗大环内酯类抗生素，如红霉素，是肺炎支原体感染的首选药物。1、红霉素2g/d2、罗红霉素0.3g/d3、阿奇霉素0.5g/d喹诺酮类:左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等四环素类疗程为2～3周思考题1、何谓社区获得性肺炎？何谓医院获得性肺炎？2、肺炎链球菌肺炎的病理分期及抗生素治疗有何特点？3、试述吸入性和血源性葡萄球菌肺炎的X线的差别。4、肺炎支原体肺炎的抗生素治疗有何特点？5、试述重症肺炎的诊断标准和治疗。