糖尿病周围神经病的中西医诊疗

作者：八音魔琴糖尿病周围神经病的中西医诊疗广州市中西医结合医院陈朝俊教授糖尿病周围神经病的诊断壹糖尿病周围神经病的西医防治贰糖尿病周围神经病的中医诊疗叁问题与展望肆目录糖尿病周围神经病的诊断◎病史◎临床表现◎查体◎辅助检查壹糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。定义糖尿病周围神经病定义DNP分型远端对称性多发性神经病变（狭义的糖尿病周围神经病）是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。糖尿病周围神经病分型病因和发病机制代谢紊乱导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等代谢紊乱自身免疫因素维生素缺乏遗传和环境因素DNP的病因和发病机制注：DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明病因和发病机制代谢紊乱自身免疫因素维生素缺乏遗传和环境因素DNP的病理改变有髓鞘神经纤维节段性脱髓鞘无髓鞘神经纤维轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性病史临床表现查体辅助检查诊断要点诊断要点病史1243糖尿病类型及病程糖尿病家族史吸烟史饮酒史病史56既往病史服药史临床表现与体征1.远端对称性多神经病变主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。2.局灶性单神经病变病情多隐匿，进展缓慢主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。临床表现与体征临床表现与体征3.非对称性的多发局灶性神经病变腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。4.多发神经根病变起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。临床表现与体征临床表现与体征5.自主神经病变心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。临床表现与体征神经系统检查神经系统检查痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝进行检测。以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。神经系统检查神经系统检查振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。辅助检查辅助检查神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。结论:在临床症状出现前，神经电生理检查可发现F波异常，感觉神经传导速度(SCV)和运动神经传导速度（MCV）减慢，动作电位波幅下降，远端潜伏期延长。辅助检查辅助检查神经电生理检查能够确认周围神经病变，并辅助判断其类型及严重程度，对于无症状的糖尿病患者，电生理检查有助于发现其亚临床周围神经病。注：当病史和体检已经能够明确周围神经病变及其类型时，神经电生理检查并非必需。•神经传导测定：神经传导测定在DPN的诊断中具有重要作用。感觉和运动神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经。•感觉神经传导测定：主要表现为感觉神经动作电位波幅降低，下肢远端更为明显，传导速度相对正常，符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点。当存在嵌压性周围神经病时，跨嵌压部位的感觉神经传导速度可有减慢。在以自主神经表现为主者，感觉传导可以正常。感觉神经传导测定有助于发现亚临床病变。•运动传导测定：远端运动潜伏期和神经传导速度早期通常正常，一般无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散；后期可出现复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低，传导速度轻度减慢。在单神经病或腰骶丛病变时，受累神经的复合肌肉动作电位波幅可以明显降低，传导速度也可有轻微减慢。在合并嵌压性周围神经病者，跨嵌压部位传导速度可明显减慢。辅助检查辅助检查针极肌电图检查：•针极肌电图检查可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽、波幅增高，大力收缩时运动单位募集减少；针极肌电图能够证实运动神经轴索损害，发现亚临床病变，并协助不同神经病变分布类型的定位。在以自主神经或感觉神经受累为主的周围神经病变，针电极检测的阳性率较低。•F波和H反射：可有潜伏期延长，已下肢神经为著；•皮肤交感反应测定：有助于发现交感神经通路的异常，常表现为潜伏期延长，波幅降低或引不出波形。定量感觉测定：可以定量评估深感觉和痛温觉得异常，常用于DPN的临床研究；对于痛觉纤维的评估，有助于小纤维神经病变的判断，对糖尿病自主神经病的诊断有辅助作用。其他：心率变异度测定可反映副交感神经的功能，是诊断小纤维受累为主周围神经病变的主要方法之一。痛觉诱发电位也可以评估痛觉通路的异常，目前主要用于临床研究。辅助检查辅助检查QST定量感觉检查QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能VPT振动觉阈值测定简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标形态学检查皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用诊断标准DNP诊断标准明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：①温度觉异常；②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；③振动觉异常；④踝反射消失；⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）糖尿病周围神经病的西医防治贰糖尿病周围神经病的预防控制血糖纠正血脂异常定期进行筛查及病情评价加强足部护理控制血压DNP的预防西医治疗血糖控制神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如α-硫辛酸改善微循环：如前列腺素E2改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂其他：如神经营养主要是止痛治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗抑郁药物→阿片类止痛药等对因治疗对症治疗DNP的西医治疗对因治疗对因治疗控制血糖2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低25%，感觉神经功能减退的相对危险度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变寻找最佳的血糖控制速度非常必要神经修复神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复常用药如甲钴胺抗氧化应激通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸(ALA)等。改善微循环提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。改善代谢紊乱通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。对症治疗对症治疗甲钴胺和α-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻辣椒素可减少疼痛物质的释放局部应用5％的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状糖尿病周围神经病的中医诊疗叁糖尿病周围神经病的中医诊疗中医对DPN病名的认识中医对DPN病因病机的认识中医治疗DPNDNP的中医诊疗中医对其病名的认识古代医籍中没有糖尿病周围神经病变这一病名，但对其临床表现早有论述。•宋代《卫生家宝》载肾消“腰脚细瘦，遗沥散尽，手足久如竹形，其疾已牢矣”；•金代李杲《兰室秘藏》记载消渴病人时有“上下齿皆麻，舌根强硬，肿痛，四肢痿弱，前阴如冰”•《丹溪心法》有言“消渴，肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦痛”•《王旭高医案》云：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”糖尿病周围神经病变统称为“消渴病“痹痿病”既表明了合并症的症状，还揭示了本病发展的规律即由消渴病到消渴病痹证，再到消渴病痹痿病。中医对DPN病名的认识病因病机论述古代医家对DPN病因病机的论述禀赋不足饮食不节基本病因劳欲太过情志失调本虚：《内经》载：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”（肺脾肾）基本病机《素问.奇病论》曰：“此人必数食甘美而肥也……转为消渴”本虚标实标实：（痰浊、血瘀）《素问.通评虚实论》》曰：“凡病消瘅，偏枯、痰、厥、气逆、发满，肥贵人人，则膏粱之疾也”叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”，认为邪气袭人后，其传变途径“由经脉继及络脉”，又说“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，指出了多种内伤杂病随着病病程的进展，病邪由经入络、由气及血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病理过程。•病因病机论述•唐芙蓉认为久病消渴则正气亏虚，气虚无力推动血脉循行，渐致瘀血阻络，脉络经气不通则出现麻木、疼痛等异常感觉；•曾江正认为：气阴两虚，气虚血瘀贯穿糖尿病始终，糖尿病后期气阴两虚并血瘀是DPN的基本病机；•缪卫华认为糖尿病多以气虚血瘀为本，阴虚燥热为标，气虚血瘀是DPN的病理基础；•任爱华认为：肾阳不足，阳不达于四肢，则四肢不温；阴不化气，四肢失于温养，则麻木疼痛；元阳亏损，温煦不足，肌肉筋脉失于温养为本病的关键；•王志学认为，血脉痹阻，脾虚湿盛，聚湿生痰，痰瘀互结是糖尿病的多种并发症的病理基础。现代医家对DPN病因病机的论述病因病机论述•张兰等认为，DPN在发病机理上既存在瘀血，同时也存在络损，其微血管病变及微循环障碍与神经生长因子减少，Na+-K+-ATP酶的活性下降有关，并提出瘀血络损是DPN发病的