肺炎及其药物治疗

肺炎及其药物治疗北京大学药学院药事管理与临床药学系谢晓慧内容提要肺炎概述肺炎链球菌肺炎及其药物治疗抗微生物治疗的原则及重要概念肺炎概述肺炎概述肺炎的概念流行病学病因、发病机制和病理分类临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防肺炎的概念肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。流行病学发病率：1990年代，欧美，社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的发病率分别为12/1000人口和5-10/1000住院患者病死率：门诊1%-5%，住院平均12%，ICU约40%发病率与病死率高的原因：社会人口老龄化吸烟伴有基础疾病免疫功能低下病原体变迁医院获得性肺炎发病率增加病原学诊断困难不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加病因、发病机制和病理如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎病原体引起肺炎的途径：空气吸入，血行播散，邻近感染部位蔓延，上呼吸道定植菌的误吸病原体孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润金黄色葡萄球菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞分类-解剖分类1.大叶性（肺泡）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、整个肺叶发生炎症改变典型表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管致病菌多为肺炎链球菌X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影分类-解剖分类2.小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管炎、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎等病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变征象分类-解剖分类3.间质性肺炎以肺间质为主的炎症，累积支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌引起X线为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，可呈网状分类-病因分类1.细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等2.非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等分类-病因分类4.肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等5.其他病原体立克次体、弓形虫、寄生虫等6.理化因素放射损伤、胃酸吸入等分类-患病环境分类1.社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎CAP常见的病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等符合以下1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛（2）发热（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移（5）X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液分类-患病环境分类2.医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势X线检查出现新的或进展的肺部浸润加上下列3个临床征候中的2个或以上可以诊断为肺炎（1）发热超过38℃（2）白细胞增多或减少（3）脓性气道分泌物但HAP的临床表现、实验室和影响学检查特异性低，应注意与其他疾病鉴别临床表现细菌性肺炎的症状变化较大常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率加快，鼻翼扇动，发绀肺实变时有典型体征诊断与鉴别诊断1.确定肺炎诊断区别肺炎与上、下呼吸道感染（无肺实质浸润），胸部X线检查可鉴别与以下疾病鉴别：肺结核，肺癌，急性肺脓肿，肺血栓栓塞症，非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断2.评估严重程度：门诊，住院，ICU严重性的三个要素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度重症肺炎目前无普遍认同的标准（通气支持，循环支持，需要加强监护和治疗），重症肺炎考虑收入ICU诊断与鉴别诊断3.确定病原体避免污染，及时送检痰培养、经纤维支气管镜或人工气道吸引物培养、血和胸腔积液培养等根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能的病原体肺炎链球菌，铁锈色痰；肺炎克雷伯杆菌，砖红色胶冻状痰；铜绿假单胞菌，蓝绿色脓痰；曲霉菌，棕黄色痰治疗抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗抗菌药物选择的依据：病原体流行病学，细菌培养和药敏结果，患者情况对青壮年和无基础疾病的CAP，常用青霉素类，第一代头胞菌素等，对耐药的肺炎链球菌可用氟喹诺酮类（莫西沙星moxifloxacin或左氧氟沙星levofloxacin等）老年人，有基础疾病或需要住院的CAP，常用氟喹诺酮类、第二、三代头胞菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂beta-lactams/beta-lactamaseinhibitors，或厄他培南ertapenem，可联合大环内酯类HAP常用第二、三代头胞菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类或碳青霉烯类重症肺炎的治疗首先选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药重症CAP常用β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类青霉素过敏的用氟喹诺酮类和氨曲南aztreonamHAP可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺linezolid肺炎的抗菌治疗应尽早进行，序贯，疗程至少5天，大多数7-10天或更长，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物肺炎临床稳定标准为（1）T≤37.8℃；（2）心率≤100次/分；（3）呼吸频率≤24次/分；（4）血压：收缩压≥90mmHg；（5）呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg；（6）能够口服进食；（7）精神状态正常抗菌药物治疗48-72小时应对病情进行评价治疗有效的表现：体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，但X线胸片病灶吸收较迟如72小时后症状无改善，其原因可能有（1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；（2）特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；（4）非感染性疾病误诊为肺炎；（5）药物热抗微生物治疗的一般原则和合理用药１.抗菌药物经验治疗和靶向治疗的统一根据病原微生物学诊断选择相应抗微生物化学治疗是肺炎现代治疗的原则病原学诊断的局限性细菌性肺炎应在获得病原学诊断前尽早（4-8h内）开始经验性治疗在48-72h后对病情再次评价根据治疗反应和病原学结果或继续原治疗方案或重新拟订方案，此即靶向（目标）治疗经验治疗与靶向治疗是整个治疗的两个阶段，是有机的统一2.熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识是合理抗菌治疗的基础抗菌谱、抗菌活性、药动学和药效学参数、组织穿透力及其在肺泡上皮衬液以及呼吸道分泌物中浓度、不良反应，以及药物经济学评价药动学/药效学（PK/PD)理论的重要意义３.参考指南、结合本地区耐药情况选择药物CAP和HAP诊治指南，提供了初始经验治疗的抗菌药物推荐意见社区获得性肺炎治疗原则1.尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。2.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。3.轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议1.青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林amoxicillin等）；（2）多西环素doxycycline（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议2.老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛cefuroxime、头孢丙烯cefprozil、头孢克洛cefaclor等）单用或联合大环内酯类；（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸clavulanatepotassium、氨苄西林ampicillin/舒巴坦sulbactamsodium）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议3.需入院治疗、但不必收住ICU的患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟(cefotaxime)、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议4.需入住ICU的重症患者：A组：无铜绿假单胞菌感染因素常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议5.需入住ICU的重症患者：B组：有铜绿假单胞菌感染因素常见病原体：A组常见病原体+铜绿假单胞菌初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（头孢他啶ceftazidime、头孢吡肟cefepime、哌拉西林piperacillin/他唑巴坦tazobactam、头孢哌酮cefoperazone/舒巴坦、亚胺培南imipenem、美罗培南meropenem等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星(ciprofloxacin)或左氧氟沙星联合氨基糖苷类社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素医院获得性肺炎治疗原则1.应重视病原检查，给