肺炎概述

1第三章肺部感染性疾病2第一节肺炎概述定义：终末气道、肺泡及肺间质炎症。3【流行病学】WHO统计全球人口死因排序：心血管病第1呼吸系统疾病第门诊肺炎病死率：1%住院肺炎病死率：12%ICU肺炎病死率：40%24肺炎发病率与病死率高的因素病原体变迁易感人群结构改变医院获得性感染增多病原诊断困难滥用抗生素部分人群贫困化加剧老年人及免疫机能低下者治疗困难5【病因、发病机制和病理】病因：病原体数量多、毒力强机体免疫力低病原体传播途径：空气吸入血行传播邻近器官感染蔓延定植菌误吸6【分类】(二)病因分类(一)解剖分类(三)患病环境分类7大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎(一)依据解剖分类8910细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎其它生物性肺炎：军团菌、衣原体、寄生虫等化学及过敏因素需氧G+球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌需氧G-杆菌：克雷白杆菌、绿脓杆菌厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌(二)依据病因分类11金黄色葡萄球菌12没有细胞壁的原核生物13冠状病毒白色念珠菌141.社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。(三)患病环境分类15CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热=38℃。3.肺实变体征和/或湿性啰音。4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。162.医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。细菌占90%以上。革兰阴性杆菌占HAP病原的50%～80%。17HAP的临床诊断依据入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一：1.发热、肺部啰音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。2.经筛选的痰液连续两次分离出相同病原菌。3.血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。4.呼吸道分泌物中检查到特殊病原体，或呼吸道分泌物、血清及其它体液经免疫学方法检测证明，或有组织病理学证据。【下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU/ml的病原菌；或经环甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染标本毛刷（PSB）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌。对慢性阻塞性肺病患者其细菌浓度必须≥103CFU/ml。】18【临床表现】19【诊断与鉴别诊断】(一)确定肺炎症状：发热、咳嗽、咯痰体征：实变征影像学检查：片影血液学检查：WBC升高20(二)重症肺炎标准主要标准：1需要有创机械通气。2感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：1呼吸频率=30次/分。2氧合指数=250。3多肺叶浸润。4意识障碍/定向障碍。5氮质血症。6白细胞减少。7血小板减少。8低体温。9低血压。21氧合指数=Pa02÷PI0297mmHg÷0.21=46222(三)确定病原体一般痰标本经气管镜或人工气道/防污染样本毛刷经皮细针获取支气管肺泡灌洗液血和胸腔积液培养尿抗原实验23【治疗】一、肺部感染常用抗菌药物(一)青霉素类(二)头孢菌素类(三)大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等(四)氨基糖苷类：链霉素、阿米卡星等(五)喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星等(六)多肽糖类：万古酶素、去甲万古酶素24(一)青霉素类1.天然青霉素：青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素2.耐酶青霉素：苯唑西林钠、氯唑西林钠3.广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林、梭苄西林钠4.抗革兰阴性杆菌青霉素：美西林、替莫西林钠25(二)头孢菌素类1.第一代头孢菌素：头孢塞吩钠、头孢唑林钠、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄2.第二代头孢菌素：头孢孟多、头孢呋辛、头孢西丁钠3.第三代头孢菌素：头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢他定、头孢哌酮钠4.第四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟5.其他β-内酰胺类抗菌药物：亚胺培南-西司他丁、氨曲南6.β-内酰胺酶抑制剂及其联合制剂：克拉维酸钾、舒巴坦钠；阿莫西林-克拉维酸氨苄西林-舒巴坦头孢哌酮-舒巴坦26革兰阴性菌的处理①大肠杆菌：广谱青霉素、头孢一代②流感杆菌：氨苄西林、头孢一代③克雷伯菌：头孢二代④变形杆菌：氟喹诺酮类⑤绿脓杆菌：氧哌嗪青霉素+妥布霉素27革兰阳性球菌的处理①肺炎球菌：青霉素②肠球菌：青霉素氧哌嗪青霉素+氨基糖苷类③军团菌：大环内酯类、利福平支原体、衣原体：大环内酯类、四环素28经验治疗1、年轻患者，体质较好，无肺部基础病：青霉素→红霉素→强力酶素→二、三代头孢2、年龄﹥40岁，无肺部基础病：氨苄西林→红霉素→二、三代头孢3、年龄﹥40岁，有肺部基础病：大环内酯类+泰能/头孢三嗪/氧哌嗪青霉素4、院内内获得性肺炎三、四代头孢→氟喹诺酮+氨苄西林29免疫功能低下患者合并肺炎泰能→万古酶素+APAG(抗绿脓杆菌的氨基糖苷类)→抗绿脓杆菌青霉素+APAG→抗绿脓杆菌第三代头孢菌素+APAG免疫功能低下者①恶性淋巴瘤或白血病患者②因患肿瘤正进行化疗或放疗者③接受器官移植并接受免疫抑制剂治疗④中性粒细胞缺乏症（﹤0.5×109/L）⑤应用免疫抑制剂及大剂量激素者30建议给药途径1.轻中度感染：口服或肌内注射给药症状、体征消失或病情缓解停药2.重度感染(序惯治疗)：静脉给药→口服或肌内注射31抗菌药物应用的特殊情况老年：应用毒性较大的药物用量宜偏小妊娠：用量略高于一般常用量，避免使用四环素、氟喹诺酮类、复方新诺明、氯霉素。全程使用β-内酰胺类抗菌素。免疫缺陷：广谱、高效、低毒，如第二、三、四代头孢菌素、泰能、氟喹诺酮类32肝功减退可用:青霉素、头孢唑啉、氧氟沙星、氨基糖苷类、万古霉素。禁用:氯霉素、利福平、磺胺药、酮康唑肾功减退可用：大环内酯类、利福平、克林霉素减量：青霉素、头孢他定、头孢唑啉、氧氟沙星禁用：四环素、呋喃妥因、氨基糖苷类33评价抗炎治疗48-72小时后有效表现：体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，X线胸片病灶吸收较迟，约一个月后。34评价如用药72小时后症状无改善，可能为：1、药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；2、特殊病原体感染（结核、真菌、病毒）3、出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；4、非感染性疾病误诊为肺炎5、药物热35【预后】一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后较好。有肺外合并症者，及时确诊、对症处理，仍可获痊愈。