修订版版前列腺癌诊疗指南-精选版

2014前列腺癌诊疗指南山东省千佛山医院沈彬1流行病学美国前列腺癌发病率超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。2013年美国大约有238590例新发前列腺癌，有29720例死于此病。中国前列腺癌发病率逐年增高，2009年，前列腺癌发病率为9.92/10万人，居男性恶性肿瘤的第6位。上海：32.23/10万、广州：17.57/10万。发病中位年龄72岁，高峰年龄75-79岁。2我国部分主要城市前列腺癌发病率变化0.005.0010.0015.0020.0025.001988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年年份发病率(1/10万)北京市天津市哈尔滨市上海市武汉市全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心《中国肿瘤登记年报2009》：军事医学科学出版社，2010.63前列腺癌的危险因素1.遗传因素：一个直系亲属患前列腺癌，其危险度增加1倍以上，2个或2个以上患前列腺癌，危险度增加5-11倍。2.外源性因素：高动物脂肪饮食是前列腺癌的一个重要危险因素。4前列腺癌发病的保护因子•阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关•饮绿茶•减少动物脂肪摄入•增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入5前列腺癌的诊断早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。6前列腺癌的诊断1、直肠指检是发现早期前列腺癌最佳的初筛方法大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到DRE可能影响PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。7前列腺癌的诊断2、PSA检查具有高PC阳性诊断预测率，发现局限性PC及增加PC根治性治疗的机会3、TRUS在TRUS引导下进行前列腺穿刺活检是诊断PC的主要方法4、前列腺穿刺活检是诊断PC最可靠的方法5.其他影像学检查MRI,CT,X-ray,BoneScan8PSA检测时机•美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查•国内：50岁以上有下尿路症状者有家属史者从45岁开始定期检测DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常的男性9PSA检测时机PSA检查时机：射精24小时后直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后前列腺按摩一周后前列腺穿刺一个月后PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病10PSA结果判定•血清总PSA＞4.0ng/ml为异常，对总PSA异常者进行复查，连续2次以上血清总PSA＞4.0ng/ml定为异常。•tPSA10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超过50%以上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。•PSA4-10ng/ml时，PC可能性25%（欧美），前列腺癌穿刺阳性率为15.9%（国内），构成了前列腺穿刺活检的一个灰区。11PSA结果判定•tPSA4-10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关，fPSA/tPSA0.1时发生前列腺癌的可能性高达56%。fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%。正常参考值为fPSA/tPSA0.16。•如果f/tPSA＞0.16时前列腺穿刺阳性率为11.6%，如果f/tPSA＜0.16时前列腺穿刺阳性率为17.4%。•PSAD（PSA密度）：正常值0.15用于决定PSA轻度增高病人需活检或随访。•PSAV（PSA速率）：正常值0.75ng/ml/年。12前列腺穿刺活检•在MRI检查之后•穿刺前进行肠道准备•在超声引导下进行•系统穿刺活检，10针阳性率明显高于10针以下•必要时可重复穿刺13前列腺穿刺活检指征1)直肠指检发现结节，任何PSA值。2)B超，CT或MRI发现异常信号，任何PSA值。3)PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值。4)PSA4-10ng/ml，f/tPSA异常（小于0.16）或PSAD值异常（大于0.15）。注：PSA4-10ng/ml，如f/tPSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。14前列腺重复穿刺活检指征1、第一次活检病理发现非典型增生或高级别PIN(前列腺上皮内瘤变)2、PSA10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值3、tPSA4~10ng/ml，复查f/tPSA异常或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常4、tPSA4~10ng/ml，复查f/tPSA、PSAD值、直肠指检或影像学均正常，严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次10ng/ml或PSAV0.75/ML/年。15前列腺重复穿刺活检•在第一次穿刺后1-3个月进行•可进行2次以上的活检(有研究显示3次、4次穿刺阳性率仅5%、3%，而且近一半是非临床意义的前列腺癌，因此，3次以上穿刺应慎重。)•2次穿刺阴性，同时存在BPH导致的梗阻症状，可行TURP术，手术标本行系统病理检查16CT、MRI及ECT•CT及MRI对前列腺癌的临床分期有指导意义，MRI优于CT，MRS(磁共振波谱学检查)在PCA的诊断中有一定意义•前列腺癌的核素检查(ECT)有助于前列腺癌的准确临床分期（特别在PSA20，GS评分7的病例）17•MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。–主要选用T2加权序列。T2加权像，如高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限消失时，应考虑前列腺癌的可能。–T1加权像上肿瘤信号均匀，与正常前列腺部分的信号难以区别。–此外MRI可显示包膜的完整性、周围组织及器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。18前列腺结节的处理PSA4ng/mlDRE或TRUS有结节异常者活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者(上皮内瘤变)三个月后活检，活检前复查PSA活检阴性者每3个月复查PSA、DRE及TRUS,需要时再活检19PSA升高的诊断步骤PSA4-10ng/mlDRE或TRUS异常者活检DRE或TRUS正常者F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月复查上述指标,有异常者活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者1-3月后活检，活检前复查PSA活检阴性者每三月复查PSA、DRE,TRUS，3个月后再活检F/T、PSAD、PSAV只要一项异常者就要活检活检阴性者三月复查F/T、PSAD、PSAV,PSA、DRE有异常再活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者1-3月后再活检20PSA升高的诊断步骤PSA10ng/ml穿刺活检活检阳性前列腺癌非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检(连续两次病理阴性,3个月后复查PSA，根据PSA变化可多次穿刺)活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检21病理分级•在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1-5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。22•Gleason1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，•多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。•Gleason2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，•呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。•Gleason3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大•小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。•Gleason4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，•核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。•Gleason5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为•片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆•染色可有变化。23（三）前列腺癌分期•推荐2002年AJCC的TNM分期系统。•1.T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、MRI和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和PSA可协助分期。•2.N分期表示淋巴结情况，CT、MRI和B超可协助N分期。N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低于T2、PSA20ng/ml和Gleason评分≤6的患者淋巴结转移的机会小于10%。•3，M分期主要针对骨骼转移，一旦前列腺癌诊断确立，建议进行全身核素骨显像检查。24临床(cT)病理（pT）*Tx原发肿瘤不能评价pT2*局限于前列腺T0无原发肿瘤的证据pT2a肿瘤限于单叶≤1/2T1不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤pT2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶T1a偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%pT2c肿瘤侵犯两叶T1b偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）pT3a肿瘤突破前列腺T2局限于前列腺内的肿瘤pT3b肿瘤侵犯精囊T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直肠T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1）T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜**T3a肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T325区域淋巴结（N）临床病理***Nx区域淋巴结不能评价PNx无区域淋巴结取材标本N0无区域淋巴结转移pN0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移（一个或多个）pN1区域淋巴结转移（一个或多个）远处转移（M）****Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移M1a有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b骨转移（单发或多发）M1c其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）***注：不超过0.2cm的转移定为pN1mi；****注：当转移多于一处，为最晚的分期26前列腺癌危险因素分析前列腺癌低、中、高危评价表低危中危高危PSA(ng/ml)41010.12020Gleason评分≤67≥8临床分期≤T2aT2b≥T2c27前列腺癌的治疗28前列腺癌治疗方法•主动监测(activesuweillance)•PC根治性手术治疗(Radicalprostatectomy)•PC体外放疗（EBRT）•PC近距离照射治疗(Brachytherapy)•试验性PC局部治疗•PC内分泌治疗(HT)29主动监测主动监测的指征1.极低危的患者,PSA＜10,GS≤6阳性活检指数≤3，每条穿刺标本的肿瘤≤50%的临床T1c-2a的前列腺癌。2.临床T1a分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命＞10年的较年轻患者。此类病人需密切随访PSA，TURS或前列腺活检。3.T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命＜10年的无症状患者。30主动监测•T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受积极治疗的不良反应者•晚期（M1)前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应•适合性根治性手术选择主动监测者对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。31主动监测的监测指标•主动监测内容：前2年每3个月复查PSA和DRE，2年后可每6个月复查一次。•主动监测转积极治疗指征:•1.前列腺穿刺活检的病理是最客观的证据，Gleason评分超过4+3，或肿瘤组织明显增多。•2.患者的意愿也是转入积极治疗的一个重要因素。•3.PSA倍增时间小于3年或PSA速率大于每年2.0ng/ml可能提示疾病进展。32前列腺癌根治术•根治性前列腺切除术（简称根