2013年儿童临床用药学术研讨会

2013年儿童临床用药学术研讨会一、关于我国儿童用药问题的现状分析及对策报告（复旦大学上海医学院，桂永浩）1、中国5岁以下儿童死亡率及年龄（1991-2011）（1）1991年，农村地区5岁以下儿童死亡率比城市高2.4倍，到2011年仍高1.9倍（2）中国儿童死亡率稳步降低，新生儿死亡率占全部5岁以下儿童死亡率的一半。2、2012中国-健康年鉴数据（1）全球第四大国家（2）人口13.5亿（3）年出生率1600万（4）早产儿120万（5）婴儿死亡率15.6%注：城市农村人群间差距大，需有限控制婴儿死亡率，需提升新生儿护理水平。3、5岁以下儿童与成人的死因构成比（1）我国5岁以下儿童6大死因：1.肺炎19%2.腹泻18%3.新生儿病等10%4.早产10%5.产期窒息8%6.疟疾8%（2）我国成人的6大死因1.脑血管病22%2.恶性肿瘤22%3.心脏病17%4.呼吸系病14%5.损伤、中毒6%6.消化系病3%4、儿童不是缩小的成人“儿童不是缩小版的男人和女人，同一疾病按小一号的体型减量给药是错误的。儿童应该有独立的剂量范围和剂量起始基线”5、我国儿童药市场情况现状调研o儿童用药品种规格少，远远满足不了临床需求o我国生产的8000多种药品中儿药品种仅有300余种o常用药不到100中，仅占1.25%o我国常用药中大多数是成人规格o儿童规格所占极少二、促进儿童合理用药——WHO和部分发达国家对儿童用药的措施和创议（重庆医科大学附属儿童医院、刘恩梅）1、儿童药物使用中存在的问题1.无证据用药2.超说明书用药3.滥用药物4.缺少新药利弊评价2、不合理用药三个方面1.使用不足——已证明有效干预使用不足导致丧失改善健康和功能2.使用过度——抗生素过度使用。WHO报告：大于50%中国人生病时使用抗生素，其实仅有25%需要使用，仅不必使用第三代头孢菌素一项，使中国1年浪费资源达7亿元3.使用失误——发生可以预防的并发症。孕妇、儿童使用氨基糖苷类抗生素致180万人聋哑，以每年2-4万人递增，4.超说明书用药——3、儿童药物使用不合格的原因1.很多药物上市前缺乏临床研究证据2.儿童药物缺乏标准与指南3.儿童合理用药评价概念模糊4.缺乏儿童用药后效评价标准和方法4、WHO合理用药定义患者所有药物适合其临床需要，所有剂量及疗程符合患者个体情况，所消耗费用对患者和社会均属最低。5、合理用药基本要素o安全性：作为诊断，预防、治疗疾病的药物，由于其特殊的药理、生理作用而具有两重性，即有效性和不安全性，包括毒副作用，不良反应等。o有效性：“药到病除”是药物的治疗目的；o经济型：尽可能少的要费支出换取尽可能大的治疗收益，合理使用有限医疗卫生资源，减轻患者及社会的经济负担。6、药物的选择1.用药合理与否，关系到治疗的成败。在选择用药时，必须考虑以下几点：2.是否有用要的必要3.首选疗效最好的药物4.药物疗效与药物不良反应的轻重权衡5.联合用药问题7、制剂的选择同一药物、同一剂量、不同的制剂会引起不同的药物效应，这是因为制造工艺不到导致了药物生物利用度的不同。选择适宜的制剂也是合理用药的重要环节。8、影响药物作用的机体因素有些病人度某种药物特别敏感，称为高敏性；反之，对药物敏感性低则称为耐受性；有些病人对药物产生的反应与他人有质的不同，即为变态反应。因此，临床用药既要根据药物的药理作用，也要考虑病人的实际情况，做到因人施治。影响药物作用的集体因素主要包括：年龄、性别、病理状态、精神状态、遗传因素和营养状态等。9、合理用药——永恒的主题目前认为，合理用药有“5R”：1.Totherightpatient（患者）2.Givetherightdrug（药物）3.Attherighttime（时间）4.Intherightdose（剂量）5.Bytherightroute（治疗路径）10、国家关于临床合理用药的相关行动1998年——中国加入WHO国家药物监测合作计划，与各成员国共同发表、旨在促进药物安全信息交流的《埃利斯宣言》2002年——医疗机构药事管理暂行规定2004年——抗菌药物临床应用指导原则2007年——处方管理办法2009年——卫生部关于印发《关于建立国际基本药物制度的实施意见》的通知2009年——国家基本药物目录（基层版）2010年——《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》，用于指导临床合理用药。2011年——抗菌药物专项整治活动2012年——《中国国家处方集》（儿童版）三、剖析《国际抗微生物治疗指南》——儿童部分1、抗菌药物使用在儿童期的特点——吸收1.出生时胃PH6-8，生后数小时内将为2,1周内PH上升，至3yPH达成人水平2.新生儿胃容积小，胃肠蠕动慢，胃排空时间较成人长3.新生儿主动转运能力低，致某些药物血浓度低4.胃功能不稳定，口服吸收差，常胃肠道外给药o皮下脂肪少，皮下注射易发生感染，故很少使用o臀部肌肉不发达，加之局部肌肉注射易造成非化脓性炎症以及臀肌挛缩等并发症，因此肌注给药尤其长期使用应予以限制o静脉滴注给药成为新生儿抗菌药物使用的主要途径2、抗菌药物使用在儿童期的特点——分布1.新生儿体液占体重的80%，1岁婴儿70%，成人则60%，同时，小儿组织间液高于成人，达体重40%以上，成人仅20%。因此，水溶性药物在小儿体内分布相对广泛，血峰浓度低（青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类等）2.药物分布至细胞外液后，其排泄相对缓慢，致药物的半衰期延长3.血脑屏障不完善，通透性相对高，有利又有弊4.血浆蛋白结合率低于成人。血浆蛋白偏低，而血PH偏酸，这均可影响药物和血浆蛋白的结合。5.游离脂肪酸高。构成另一与白蛋白结合的竞争因素，故新生儿血浆游离药物多，药物的游离部分易进入组织。6.磺胺类药物与血浆蛋白的亲和力强于胆红素，致使较多游离胆红素进入血液循环，并可沉积在脑组织引起核黄疸，故这类药物不宜在新生儿尤其早产儿使用7.头孢曲松在新生儿黄疸时慎用/不宜使用3、抗菌药物使用在儿童期的特点——代谢1.酶系统不足或缺乏。新生儿肝脏中的细胞色素P450酶含量仅为成人的近30%，各种单胺氧化酶的活性约为成人的50%，其它药酶如乙醇脱氢酶（ADH），血浆酯酶、N-乙酰转移酶和葡糖醛酰转移酶等在新生儿期间酶的活性均偏低。2.年龄越小，肝内各种酶活性越低，使药物代谢较慢，药物易在体内蓄积。氯霉素在新生儿引起灰婴综合征就是由于肝内葡萄糖醛酰转移酶活性低下和肾排泄差致血中游离氯霉素过高所致。3.新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，在应用磺胺药和呋喃类药物时可出现溶血现象。4、儿童生理特点药物代谢特点——排泄1.肾小球滤过（成人的30%-40%）、肾小管再分泌（成人的20-30%）和浓缩功能均比成人差2.主要由肾小球滤过排出的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、氨基苷类的排出均可减少，血药浓度增高和血半衰期延长（丁胺卡那：成人半衰期2.2h，新生儿半衰期4-8h，缺氧新生儿9±3.1h）3.青霉素G半衰期在生后0-6d者长达3.2h，≥14d则减为1.4h。过高的血药浓度致脑脊液药浓度升高而发生青霉素脑病，症见昏迷、抽搐等。4.氯霉素在新生儿半衰期长达250h，而成人仅1.5h。5、抗菌药物与胎儿1.胎儿循环。抗菌药物透过胎盘进入胎儿体内，是儿科所特有2.氨基糖苷类（30-50%）可进入胎儿循环，损害听神经导致先天性耳聋3.四环素（50-100%）导致乳齿受损4.氟喹诺酮（50-100%）导致软骨损害均有可能系孕妇服用该类抗菌药物所致5.苯唑西林、头孢菌素类、克林霉素（10-15%）6、抗微生物药物对胎儿毒性1.磺胺：高铁血红蛋白症、出血、溶血、贫血、黄疸2.呋喃妥因：出血、溶血、贫血3.氯霉素：灰婴综合征、唇裂、腭裂4.四环素：牙齿黄染、釉质发育不良，骨生长迟缓5.新霉素：胆红素代谢障碍、肾功能损伤6.金刚烷胺：单心室、肺不发育/发育不良、骨骼畸形7.氨基糖苷类：听力障碍、耳聋8.喹诺酮类：长骨软骨发育障碍7、我国儿童疫苗历史计划免疫前期（1949-1977）牛痘苗、卡介苗、霍乱疫苗、鼠疫疫苗、瘢痕伤寒疫苗、伤寒疫苗、百日咳疫苗，20世纪70年代消灭天花计划免疫时期（1978-2007）4苗防6病，5苗防7病卡介苗、口服灰髓炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗免疫规划时期（2007-至今）11苗防12病增加风疹疫苗、流腮疫苗、流脑A疫苗、流脑A+C疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗疫苗高发区，16-60岁农村居民接种出血热疫苗、储备炭疽疫苗和钩端螺旋体疫苗（14苗防15病）8、儿科抗菌药物临床应用的规定指标1）儿童医院抗菌药物品种o三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种o二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种o口腔医院，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种o儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种o精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种o妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种2）儿童医院抗菌药物使用率和使用强度儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过50%门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下9、微生物检验接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%