肝硬化治疗利器--TIPS手术

慢性肝病发生发展及预后急性感染慢性携带者缓解30-50年慢性肝炎稳定疾病进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡非代偿性肝硬化肝硬化门脉高压肝功能衰竭、肝昏迷腹水、肝肾综合征静脉破裂大出血食道胃底静脉曲张门静脉高压及并发症TIPS的原理TIPS的发展Rösch等介绍了一种新的方法，经皮在肝-门静脉间建立一个通道，以降低门脉系统的压力，随后又报道将该项技术用于大组动物试验。Colapinto等首次报道将TIPS用于临床一例静脉曲张出血患者的治疗。Rösch等首次将自膨式金属支架（Palmaz）用于临床，此后欧美广泛开展该项技术。1969年1982年1987年•RöschJ,etal.Transjugularportalvenographyandradiologicportacavalshunt:anexperimentalstudy.Radiology1969;92(5):1112-1114.•ColapintoRF,etal.CreationofanintrahepaticportosystemicshuntwithaGruntzigballooncatheter.CMAJ(Ottawa)1982;126(3):267-268.•RöschJ,etal.Experimentalintrahepaticportacavalanastomosis:useofexpandableGianturcostents.Radiology1987;162(2):481-485.门静脉系统血流动力学变化门静脉系统血管解剖图胃底静脉输入与输出静脉分支比例LGV：胃冠状静脉PGV：胃后静脉SGV：胃短静脉ZhaoL,etal.WJG,2010TIPS适应症--美国指南Boyer,T.D,etal.Hepatology,2010随机对照试验确定难治性急性曲张静脉破裂出血难治性门脉高压性胃病出血胃底静脉破裂出血胃窦血管扩张症难治性肝性胸水肝肾综合征布加综合征肝小静脉闭塞病肝肺综合征非随机对照试验确定二级预防曲张静脉破裂出血难治性肝性腹水TIPS禁忌症--美国指南Boyer,T.D,etal.Hepatology,2010一级预防曲张静脉破裂出血充血性心力衰竭多囊肝失控的全身性感染或败血症无法解除的胆道梗阻重度肺动脉高压绝对禁忌证中央型肝癌导致所有肝静脉梗阻门脉血栓严重凝血功能障碍(INR5)血小板减少症(20000/cm3)中度肺动脉高压相对禁忌证TIPS并发症与2005年版最大不同点与裸支架相比，分流道狭窄出现几率显著降低；患者长期受益（花费及门脉高压）优于裸支架；肝性脑病及生存无显著差异。TIPS治疗仅用于中等程度且抗凝失败的布加症；1年及10年生存率分别为88%及69%；显著优于未行TIPS治疗患者。覆膜支架布加症与国内最新共识意见异同点绝对禁忌症并发症123适应症国内将门静脉血栓纳入适应症；国内共识只提到未被证实的肝硬化门静脉高压为绝对禁忌症，而其他方面未提及；发生率差异不大.急诊TIPS应用急诊TIPS研究进展研究对象：纳入63例肝硬化合并急性食管胃底静脉曲张出血高危患者（ChildC级或者ChildB级伴有内镜下活动性出血），随机分成两组。研究方法：1、早期TIPS治疗组（32例，入院后72小时内行TIPS治疗（使用聚四氟乙烯覆膜支架）。2、药物-内镜套扎治疗组（31例患者）药物治疗-内镜套扎组。结果肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血药物与内镜治疗失败风险高患者，早期TIPS治疗明显降低死亡的概率。对肝硬化急诊静脉曲张出血，肝功为Child-PughC级(≤13分)，或Child-PughB级合并内镜下活动性出血的患者，TIPS可考虑作为一线治疗。结论术中情况及处理穿刺可能引起：穿破肝包膜;穿刺肝动脉、胆道及胆囊;膜腹腔出血等。术中出血的判断及处理球囊及支架的选择术后并发症狭窄或闭塞BECDA支架内假性内膜过度增生支架的材料、构型术中操作不当分流道幅度大或成角血流及分流道部位TIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理•使用覆膜支架能明显减少TIPS分流道狭窄的发生，提高远期通畅率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架）•常规的药物抗血栓治疗。•TIPS术后随访监测•支架狭窄处理方法：球囊扩张再通、支架再置入、重新建立分流道。肝性脑病肝性脑病的发生与分流道直径大小有关，直径大于10mm，肝性脑病发生率明显增加，直径越小肝性脑病发生率越低;此外与肝功能分级，年龄，与术前有无肝性脑病先兆有关。肝性脑病的防治•严格掌握手术适应症。•控制分流量。•术后处理。•极少数患者可支架内放置限流支架或球囊堵塞支架。增强CT联合三维重建定位肝右静脉穿刺出发点与门静脉靶点轴位距离（左）将左图水平翻转180度，肝右静脉穿刺出发点与门静脉右支穿刺靶点连线与肝右静脉走向的夹角α即为逆时针旋转角度，也是穿刺的方向术前门静脉系统血管三维重建影像与穿刺门静脉成功后直接造影影像对比a,术前血管三维重建图像；b，穿刺成功后直接门静脉造影影像。O为肝右静脉穿刺点；T为门静脉右支穿刺靶点。增强CT联合三维重建定位TIPS术前后门静脉系统压力变化WorldJGastroenterol2013November28;19(44):8085-8092TIPS分流后显著降低门脉与脾静脉直径、压力TIPS术中门静脉穿刺方法肝静脉压力梯度门静脉压力（PVP）对患者上消化道出血等并发症及预后具有重要意义，由于解剖结构的特殊性，直接门静脉压力直接测定难度较大；肝静脉压力梯度(HVPG)和门静脉压力有较好的相关性，是间接反映门静脉压力重要指标。KROOKH,etal.ScandJClinLabInvest,1953HVPG测定方法肝静脉楔压（血管介入方法把导管插入肝静脉小分支,阻断其血流时测得压力），减去肝静脉自由压力（肝静脉入下腔静脉口压力）即为HVPGHVPG与PVP相关性分析Spearman’sranktest肝静压力梯度与门静脉压力同样具有很好的相关性HVPG：22.3±5.5mmHg；PVP：30.7±4.5mmHgHVPG及PVP在急诊与非急诊TIPS组患者中无显著差异HVPG与PVP在急诊TIPS与非急诊TIPS组间无均差异急诊组：HVPG：24.1±3.1mmHg；PVP：28.7±3.1mmHg非急诊组：HVPG：23.5±4.1mmHg；PVP：31.4±4.9mmHgTIPS术前、术后PVP差异分析TIPS术后PVP较术前显著降低分流前：30.7±4.5mmHg分流后：17.1±4.7mmHg小结•严格掌握适应证•一般在右肝静脉选择穿刺出发点•安全的穿刺靶点应在影像分叉的远端•控制分流量•保持支架的顺应性•建议使用覆膜支架•严格术后随访•肝静脉压力梯度测定对门脉高压患者意义重大