IBD的预测指标

炎症性肠病的预测指标西安杨森医学事务部2016.3内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播MED-GAS-CN-00032•炎症性肠病（IBD）是一类病因尚不十分明确的慢性进展性肠道炎症疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）、克罗恩病（CD）。•其诊断需要综合临床表现、实验室检查、内镜、影像学检查及病理学检查，并应排除其他原因引起的肠道炎症。•近年来有许多研究涉及各种指标在IBD诊断评估及预后预测中的价值，下面对此进行简要概括。CDAI:Crohn’sDiseaseActivityIndex;HBI:Harvey-BradshawIndex;IBDQ:InflammatoryBowelDiseaseQuestionnaire;CRP:C-ReactiveProtein;FeCa:FecalCalprotectin;CDEIS:Crohn'sDiseaseEndoscopicIndexofSeverity;SES:SimpleEndoscopicScore;MRI:MagneticResonanceImaging;CT:ComputedTomography;US:UltrasoundIBD治疗中的辅助诊断工具1.基于症状(CDAI,HBI,Mayo)4.生物标记物(CRP,粪钙卫蛋白，乳铁蛋白)2.内镜评估(CDEIS,SES-CD,UCEIS)3.横断面成像(MRI,CT,US)Papayetal.JCrohnsColitis2013;7:653-69.理想化IBD预测标志物Sandsetal.Gastroenterology2015;149:1275–1285Non-invasiveConvenientRapidInexpensiveReproducibleSpecificfordiseaseAccuratePreciseStandardizedAvailableStableDynamicrangeDefinedtresholdsResponsive临床指标生物学标志物遗传学标志物目录临床指标•国内一项研究分析了我国CD确诊时的临床特征，并探讨CD预后的预测因素。•结果显示，我国CD患者男性多于女性，确诊年龄呈单峰分布；病变部位以L3型为主，L2型相对较少。6杨荣萍,高翔,何瑶,等.克罗恩病预后不良预测因素的研究.胃肠病学,2012,17(3):151-155.7预测因素预后不良OR（95%CI）P确诊年龄A3型（＞40岁）6.743（1.293～35.156）0.024疾病行为B2型（狭窄）9.761（2.831～33.653）＜0.001疾病行为B3型（穿透）44.387（8.266～238.343）＜0.001伴随肛周病变3.645（1.645～8.081）＜0.001初治需系统应用激素5.775（2.741～12.169）＜0.001•确诊年龄A3型、疾病行为B2型或B3型、伴随肛周病变以及初治时需应用系统作用糖皮质激素可能是CD患者3年内预后不良的预测因素。杨荣萍,高翔,何瑶,等.克罗恩病预后不良预测因素的研究.胃肠病学,2012,17(3):151-155.82012年的一项法国大型人群注册研究回顾分析了IBD的流行病学特征。该研究评价了CD和UC患者不同年龄组（＜17岁，17～39岁，40～59岁，≥60岁）之间的诊断时临床表现和自然病程。对于CD患者，较高年龄组的诊断时症状较轻，即腹泻、腹痛、体重减轻及肠外表现较少，表型以单纯结肠病变（L2）和炎症行为为主；而UC患者中，较高年龄组直肠出血及腹痛较少，中间年龄组的病变范围更广。图示儿童期发病与老年发病的CD患者之间病变部位对比。Gower-RousseauC,VasseurF,FumeryM,etal.DigLiverDis2013;45:89–94.9意大利的一项多中心研究显示，年龄大于65岁的IBD患者接受抗TNF制剂治疗发生严重感染及死亡的风险高于较年轻患者或相同年龄段接受其他治疗的患者。CottoneM,KohnA,DapernoM,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology,2011;9:30–35.接受生物制剂的老年患者接受生物制剂的成年对照患者未接受生物制剂的老年对照患者UCCDUCCDUCCDn37587411674116严重感染562310死亡46021310•流行病学数据提示吸烟可使CD的风险和严重程度增高，但却可能对UC有保护作用。一项人群队列研究发现：CD患者中47.2%诊断时为当前吸烟者；吸烟与CD风险增高相关（OR1.96，95%CI1.63～2.37）；相反，吸烟对UC具有保护作用（OR0.33，95%CI0.27～0.41）；吸烟的这一作用与性别和诊断时年龄有关，在年轻成人中最为突出。图示CD患者中吸烟状况与疾病行为从炎症向狭窄/穿透发展的关联LakatosPL,VeghZ,LovaszBD,etal.InflammBowelDis2013;19:1010–1017.11有研究者评估了吸烟对健康受试者、CD患者、UC患者单核细胞功能的影响。结果发现吸烟的CD患者的单核细胞功能受损，分泌趋化因子及细胞因子水平降低；此外，其单核细胞的抗炎/抗氧化保护敏感性降低。图A为该研究中健康受试者、CD患者、UC患者的基础及LPS激活IL-8分泌；图B为考虑吸烟状况后三者的IL-8分泌对比，可见CD患者中吸烟与不吸烟者之间有显著差异。BergeronV,GrondinV,RajcaS,etal.InflammBowelDis2012;18:1101–1111.12一项大规模回顾性研究利用时间相关分析，评估了吸烟对CD患者疾病行为及治疗需求的影响。Kaplan-Meier生存分析表明，吸烟者不仅较早发生肛周病变和狭窄，并且更多使用免疫抑制剂和生物制剂。NunesT,EtcheversMJ,DomènechE,etal.AlimentaryPharmacology&Therapeutics,2013,38(7):752–760.13•有证据表明某些药物与新发IBD风险增加相关。特别是，抗生素已被发现与CD和UC的发病存在关联。•越来越多的研究提示，微生物及其与黏膜免疫系统的相互作用在IBD的发病机制具有重要作用。•抗生素可引起微生物变化，可能会潜在导致IBD可见的微生态失调和免疫反应异常。UngaroR,BernsteinCN,GearryR,etal.AmericanJournalofGastroenterology,2014,109(11):1728-1738.14有研究者进行了一项人群队列研究，评估儿童期抗厌氧菌抗生素暴露是否使IBD风险增高。结果确认了儿童暴露于抗厌氧菌抗生素可使IBD总体发生风险上升84%。图A为暴露与未暴露受试者随年龄增长的IBD患病率；图B为不同暴露水平（未暴露vs抗生素1～2疗程vs超过2疗程）受试者随年龄增长的IBD患病率。KronmanMP,ZaoutisTE,HaynesK,etal.Pediatrics,2012,130(4):e794-e803.15上述研究中，抗生素暴露与IBD患病之间的关联随暴露时年龄的增长而降低。暴露时年龄HR（95%CI）1岁以内5.51（1.66～18.28）5岁以内2.61（1.61～4.25）15岁以内1.57（1.35～1.84）KronmanMP,ZaoutisTE,HaynesK,etal.Pediatrics,2012,130(4):e794-e803.162014年发表的一项荟萃分析评估了抗生素暴露是否为IBD的风险因素。共有11项观察性研究（8项病例对照研究和3项队列研究；包括7208例诊断为IBD的患者）被纳入分析。暴露于任一抗生素的患者中IBD汇总OR是1.57（95%CI1.27～1.94）。UngaroR,BernsteinCN,GearryR,etal.AmericanJournalofGastroenterology,2014,109(11):1728-1738.17抗生素暴露与CD（OR1.74，95%CI1.35～2.23）显著相关，但是与UC并无显著相关（OR1.08，95%CI0.91～1.27）。UngaroR,BernsteinCN,GearryR,etal.AmericanJournalofGastroenterology,2014,109(11):1728-1738.48/132(36%)名诊断时为B1型的CD患者5年疾病进展*The5-yearanalysiswasdonein132patientswithnon-stricturingandnon-penetratingdiseasebehavior(B1Montrealclassification)atdiagnosis.Advanceddiseasewasdefinedashavingintestinalresection,progressionindiseasebehavior,orneedforthiopurines.Parenthesesindicate95%CI.Colorscheme:blue:0–9%;green:10–24%;yellow:25–49%;orange:50–74%;red:75–100%predictedprobabilityofadvanced5-yearoutcome.§Duetosmallsamplesize,ageatdiagnosiswaslimitedinthismatrixtotwocategories:30yearsand≥30years.ASCA:Anti–SaccharomycesCerevisiaemannanantibodies;GCS,systemicsteroidsatdiagnosis.Solbergetal.InflammBowelDis2014;20:60-8.风险矩阵模型对于CD患者诊断后5年疾病进展评估IBSEN§Parenthesesindicate95%CI.Colorscheme:blue:0–9%;green:10–24%;yellow:25–49%;orange:50–74%;red:75–100%predictedprobabilityofadvanced10-yearoutcome.ASCA:Anti–SaccharomycesCerevisiaemannanantibodies;GCS,systemicsteroidsatdiagnosis.Solbergetal.InflammBowelDis2014;20:60-8.一共有77/190(41%)名患者在10-年内需要进行CD相关手术风险矩阵模型对于10年内CD相关手术的评估IBSEN生物学标志物•IBD患者中炎症控制不充分与预后不良相关联。•尽管内镜检查仍是评估IBD疾病活动性的黄金标准，但其并非理想的工具，原因包括成本高、可用性限制和并发症风险。•尽管为此开发了多个血液、粪便和尿液的检测指标，但血清CRP、粪钙卫蛋白和粪乳铁蛋白是当前最有望应用的标志物。20MHMosli,GZou,SKGarg,etal.AmJGastroenterol2015;110:802–819.IBD中的生物学标志物Sandsetal.Gastroenterology2015;149:1275–1285.22近期发表的一篇系统综述及荟萃分析中，作者对CRP、粪钙卫蛋白及粪乳铁蛋白评估IBD内镜疾病活动性的准确性进行了分析。CRP、粪钙卫蛋白、粪乳铁蛋白评估内镜下活动性疾病的表现敏感性特异性AUCCRPIBD0.49（0.34～0.64）0.92（0.72～0.98）0.72（0.68～0.76）钙卫蛋白IBD0.88（0.84～0.90）0.73（0.66～0.79）0.89（0.86～0.91）CD0.87（0.82～0.91）0.67（0.58～0.75）0.85（0.82～0.88）UC0