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南昌市市级“安全生产、文明施工”样板工地申请表施工企业江西建工第三建筑有限责任公司法人代表张小平企业性质国有资格等级壹级安全许可证号赣JZ安许证字【2014】000006—10/15监理单位南昌市建筑技术咨询监理有限公司法人代表企业性质资格等级甲工程项目简况工程名称华润（南昌）凯祥门小区Ⅱ标段工程项目经理王子刚安全考核合格证号赣建安B（2004）000147联系电话13870872676安全员胡根发丁艳明杨珍安全考核合格证号00012400265710026376建筑面积78000m2项目总监熊彬联系电话13627915660施工许可证号/安监号洪建委施字360101201510190101/2015226形象进度结构层次开、竣工日期工伤事故记录创安全样板技术负责人姓名施工员工程周边环境计划（内）外检企业自己查后申报意见审查意见单位盖章年月日主管部门审查意见单位盖章年月日县（区）审查意见单位盖章年月日填表说明：该表一式三份，一份企业留存，一份报县（区）或主管部门，一份报市建安站