颈部淋巴结临床分区及浅表淋巴结超声诊断

颈淋巴结临床分区及浅表淋巴结超声诊断淋巴结•是淋巴管向心行程中的必经器官•一般为灰红色、质软的扁圆形小体，直径5-20mm，一侧隆凸，另一侧凹陷称为门，是神经血管的出入处•与凸侧面相连的淋巴管为输入淋巴管，数目较多，与凹面相连的淋巴管为输出淋巴管，数目较少皮质区：最外层，有大小不一的淋巴滤泡。未受抗原刺激时小而少，受抗原刺激后可布满整个淋巴结副皮质区：皮质和髓质之间，无明确分界，是一片弥漫的淋巴组织髓质区：淋巴结的中央或靠近淋巴门处，由髓索和淋巴窦组成，内有密集的淋巴细胞和网状内皮细胞组成淋巴结多汇集成群，以深筋膜为界，可将淋巴结分为深、浅两种浅淋巴结活体常易触及四肢淋巴结多位于关节屈侧或肌肉围成的沟、窝内，如腹股沟、腘窝、腋窝、肘窝等内脏的淋巴结多位于脏器的门附近或腹、盆部血管分支周围，如：肝门、肾门颈部的淋巴结颈部的淋巴结分为颈前和颈外侧两组颈前淋巴结位于舌骨下方及喉、甲状腺、气管等器官的前方，收纳上述器官的淋巴管，其输出管注入颈外侧深淋巴结颈外侧淋巴结分深浅两组沿浅静脉排列——颈外侧浅淋巴结沿深静脉排列——颈外侧深淋巴结颈外侧浅淋巴结位于胸锁乳突肌表面及其后缘处沿颈外静脉排列收纳颈部牵扯的淋巴管，并汇集乳突淋巴结、枕淋巴结及部分下颌下淋巴结的输出管输出管注入颈外侧深淋巴结颈外侧深淋巴结沿颈内静脉周围排列上始于颅底、下至颈根部，在颈根部的淋巴结常沿锁骨下动脉及臂丛排列收纳头颈部、胸壁上部、乳房上部和舌、咽、腭扁桃体、喉、气管、甲状腺等器官的淋巴结输出管汇合成颈干。左颈干注入胸导管，右颈干注入右淋巴导管，在汇入部位常缺少瓣膜颈外侧深淋巴结群中较重要的淋巴结咽后淋巴结位于鼻咽部后方，收纳鼻、鼻旁窦、鼻咽部等处的淋巴——鼻咽癌颈内静脉二腹肌淋巴结又称角淋巴结，位于二腹肌后腹与颈内静脉交角处，收纳腭扁桃体及舌根部的淋巴管颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结位于肩胛舌骨肌中间腱与境内静脉交叉处附近，收纳颏下和舌尖部的淋巴管——舌癌锁骨上淋巴结位于锁骨下动脉和臂丛附近——食管癌和胃癌颈部淋巴结分区为方便表述淋巴结分布，1991年美国发表了颈淋巴结临床分区和亚区的划分，被各国医师广泛应用Ⅰ区(levelⅠ)包括颏下区及颌下区淋巴结。分布着大约1～14枚淋巴结,收纳颏、唇、颊、口底部、舌前、腭、舌下腺和颌下腺的淋巴液。Ⅰ区以二腹肌为界分两部分,内下方为IA区（颏下区）无临床重要性,外上方为IB区（颌下区）口腔肿瘤转移区。Ⅰ区(levelⅠ)Ⅱ区(levelⅡ)为颈内静脉淋巴结上区,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸骨舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘。该区淋巴结常是喉癌转移首发部位,在临床中具有重要的参考价值。Ⅱ区以副神经为界分两部分,其前下方为ⅡA区（为头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域）,后上方为ⅡB区（鼻咽癌转移处）。Ⅱ区(levelⅡ)Ⅲ区(levelⅢ)为颈内静脉淋巴结中区,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处,前后界与Ⅱ区相同。Ⅲ区(levelⅢ)Ⅳ区(levelⅣ)为颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界与Ⅱ区同,位于肩胛舌骨肌、锁骨和胸锁乳突肌侧缘所围成的区域。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区共同构成颈内静脉淋巴结链,收纳腮腺、颌下、颏下、咽后壁及颈前淋巴结的淋巴液,因此是颈廓清术中的重点区域。Ⅳ区(levelⅣ)Ⅴ区(levelⅤ)包括枕后三角区淋巴结或称副神经淋巴链及锁骨上淋巴结。后界为斜方肌前缘,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。Ⅴ区以肩胛舌骨肌下腹为界,上方为ⅤA区（副神经淋巴结）,下方为ⅤB区（锁骨上淋巴结-食管癌和胃癌转移处）。Ⅴ区(levelⅤ)Ⅵ区(levelⅥ)为内脏周围淋巴结,或称前区。包括环甲膜淋巴结、气管周围(喉返神经)淋巴结、甲状腺周围淋巴结,约6～16枚,有人把咽后淋巴结也归属这一区。此区两侧界为颈总动脉和颈内静脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。其中喉前淋巴结位于环甲膜部,收容声门下区淋巴液,在临床中具有重要意义。Ⅵ区(levelⅥ)几种常见淋巴结病理分型1、正常淋巴结2、反应性增生淋巴结3、结核性淋巴结4、恶性淋巴结淋巴结超声观察内容1、形态（纵横比率）2、皮质情况（厚度、轮廓）3、淋巴门状态4、血流类型大小不是有用的参数1、形态（纵横比）当淋巴结纵横比（S/L）大于0.5时，需警惕恶性可能；当纵横比大于1时，则高度提示恶性可能。2、皮质情况1：正常淋巴结由一圈薄而均匀的低回声皮质环包绕，中间为高回声髓质和淋巴门。淋巴结皮质厚度没有标准值，一般小于3mm。2、淋巴结的输入淋巴管分布在包膜周边，故肿瘤细胞将首先侵犯淋巴结皮质。所以转移性淋巴结早期表现为皮质不对称增厚，随着时间推移，逐步表现为皮髓质分界不清。3、淋巴门状态大部分的正常淋巴结可见高回声的淋巴门，淋巴结门由淋巴结的动静脉、脂肪和淋巴窦形成。。当肿瘤细胞自外向内侵犯到髓质时，淋巴门结构将消失。4、淋巴结血流分型A-门型B-周围型C-混合型5、大小不同部位的正常淋巴结的大小不一不同年龄的正常淋巴结大小不一炎性引起的淋巴结增生的大小可与恶性相近因此，良恶淋巴结在大小上无明确的分界线1、正常淋巴结声像图形态-纵横比绝大多数小于0.5皮质-薄而均质淋巴门-存在血流类型-门型国外有学者指出，要阐释正常成人的“正常”淋巴结的结构是不可能的，因为在成人几乎不可能找到没有经历过反应性改变的淋巴结。2、反应性淋巴结椭圆形体积增大皮质呈均匀性增厚髓质缩窄或消失淋巴门存在血流类型：门型3、结核性淋巴结常相互融合，串珠样排列；毗邻组织水肿淋巴结中心呈低-无回声区——中央性坏死、液化（干酪样坏死）部分可见钙化（多发、粗大）CDFI示淋巴结边缘稀疏血流信号，中心区无血流信号超声造影——眼镜征4、恶性淋巴结纵横比（常大于0.5）4、恶性淋巴结皮质偏心性增厚4、恶性淋巴结皮髓质分界不清、淋巴门消失4、恶性淋巴结周围型或混合型血流信号超声造影：造影剂的灌注顺序？总结：恶性淋巴结诊断要点纵横比增大（尤其1者）皮髓质分界不清、皮质偏心性增厚淋巴门结构消失周围型血流信号、混合型血流信号或门型血流信号消失造影剂由周边向内灌注数目增多，互相融合回声明显减低