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小儿腹泻液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。液体疗法的目的人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸碱的动态平衡。动态平衡包括四方面内容：水的平衡；电解质的平衡；渗透压的平衡——张力平衡；酸碱平衡。人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官参与调节、维持动态平衡。由于小儿神经系统、内分泌系统、肺及肾功能不健全；新陈代谢旺盛；体表面积相对大；胃肠内外疾患易导致体液丢失等特点，易出现水、电解质紊乱酸碱失衡。一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布体液细胞内液细胞外液血浆间质液不同年龄的体液分布（占体重的％）新生儿~1岁2~14岁成人总量78706555~6035404040~4543302515~20655537252010~15从表中可以看出，年龄愈小，体液总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液。（二）体液中电解质组成细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO3-等离子为主，其中Na+量占该区阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。细胞内液以K+、Mg2+、和蛋白质等离子为主，K+大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。（三）水代谢的特点水的需要量大，交换率高每天排出的水分包括：尿液，不显性失水，大便，汗液体液调节功能不成熟水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量成正比。小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，故按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的1/2；而成人仅为1/7。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节，肾功能正常时，水分摄人多，尿量就多，水分入量少或有额外的体液丢失（如大量、出汗、呕吐、腹泻）而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，提高尿比重减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，以减少水的丢失。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（１）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量。临床表现轻度中度重度神志精神精神稍差精神萎靡、烦躁神志不清皮肤稍干弹性可干弹性差灰白/花纹弹性极差前囟眼眶稍凹凹陷明显极度凹陷唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍减显著减少几乎无尿末梢循环好差休克失水量(占体重%)5%5～10%10%估计累计失水量(毫升/公斤)5050～100100～120脱水程度注意：①营养不良儿往往对脱水程度估计过重②肥胖儿对脱水程度容易估计过轻③脱水性质判断不清时先按等渗处理②脱水性质指现存体液渗透压的改变等渗低渗高渗最常见较少见少见血Na+130～150mmol/L血Na+130mmol/L血Na+150mmol/L失水失钠成比例失钠失水失水失钠细胞外液↓细胞外液明显↓细胞内液↓明显典型脱水征易休克高热、烦渴、惊厥脱水征较轻细胞细胞外液细胞细胞细胞外液细胞外液（一）口服补液（ORS）适用于轻或中度脱水又无严重呕吐者。NaCl3.5gNaHco32.5g加水到1000毫升枸橼酸钠1.5g(2/3张)葡萄糖20g在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释轻度50～80ml/kg中度80～100ml/kg,8～12小时内补充一半口服补液盐配方及成分(ORS）mmol/L渗透压配方g/LNa+K+Cl-HCO3-GSmmol/L氯化钠3.56060碳酸氢钠2.53030氯化钾1.52020葡萄糖20.0110合计90208030110330其中电解质渗透压为220,(2/3张)注意：①市售ORS液每包配水500ml②补充继续丢失量要稀释每100ml含溶质Na+K+Cl-或HCO3-或乳酸根渗透压或相对于血浆的张力血浆300mOsm/L0.9%NS0.9g154154等张5%GS,10%GS5g,10g278,556但无张力5%NaHCO35g5955953.5张1.4%NaHCO31.4g167167等张11.2%乳酸钠11.2g100010006张1.87%乳酸钠1.87g167167等张10%氯化钾10g134213428.9张临床常用液体（二）静脉补液：适用中度或重度脱水或伴有呕吐者。比例10%GS0.9%NS1.4%NaHCO3张力含碱溶液2:1等张含钠液21等张4:3:2液3422/3张3:2:1液3211/2张6:2:1液6211/3张不含碱溶液2:1糖盐水211/3张3:1糖盐水311/4张口诀:小碱倍盐余糖水10%GS0.9%NS5%NaHCO32:1等张含钠液50ml140ml20ml4：3：2液160ml140ml20ml3：2：1液260ml140ml20ml6：2：1液460ml140ml20ml2：1糖盐水200ml100ml3：1糖盐水300ml100ml5%NaHCO320ml+10%GS50ml=1.4%NaHCO370ml第一天补液量（入院24小时）定总量（累积损失量+继续丢失量+生理需要量）轻度中度重度90～120ml/kg120～150ml/kg150～180ml/kg定性（溶液种类）低渗等渗高渗2/3张1/2张1/3张定速（输液速度）前8小时输入总量的一半(扣除扩容量)后16小时输入剩下的一半。休克扩容扩容量溶液名称速度20ml/kg2:1等张含钠液30～60min注：总量不超过300ml纠正酸中毒所需5%NaHCO3(ml)=-BE×0.5×体重(Kg)5%NaHCO3(ml)=(22-测得的CO2-CPmmol/L)×体重(kg)先给计算量的1/2，查血气后调整剂量5%NaHCO35ml/Kg可提高HCO3-5mmol/L钾的补充血容量的恢复，酸中毒的纠正，尿量增多，出现低钾血症。原则：①见尿补钾（6小时无尿）②2～3mL/kg/天③静脉滴注浓度＜0.3%④速度不宜过快,8小时/日钙和镁的补充脱水,酸中毒纠正后出现①10%的葡萄糖酸钙(1-2ml/kg/次iv总量≤10ml),必要时重复②25%硫酸镁0.1mg/kg/次深部im每日3～4次③营养不良或佝偻病儿早期给钙1.推注速度不能快,边推边听心率，过快可引起呕吐，心率减慢。甚至心脏停搏；2.钙剂不能漏到血管外，否则会引起局部组织坏死，留下疤痕；3.不能与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中离子浓度降低；4.不能与洋地黄同时使用，必须使用时两药间隔至少4h以上；静脉补钙时注意事项:第二天及以后的补液补充①继续损失量丢多少补多少1/2～1/3张②生理需要量60～80ml/kg/日1/3～1/5张补液的原则三定定量定性定速三先先快后慢先浓后淡先盐后糖三见见尿补钾见惊补钙见酸补碱患儿张××，男，1岁零4个月，因“腹泻、呕吐3天加重1天”于2000年12月31日入院。患儿于3天前出现腹泻，先为稀糊状，后变为黄色蛋花水样便，6-7次/日，无粘液脓血，伴呕吐，为胃内容物，伴轻微咳嗽，无发热。口服药物均无好转（用药不详）。1天前腹泻加重，10多次/日，水多粪质少，同时出现尿少、口渴，患儿显烦躁，于门诊查大便常规“黄、稀，余（-）”。因而以“腹泻病”收入住院。患儿系G1P1，足月顺产，产时3.2kg，无产伤窒息史，生后母乳喂养至1岁，改为混合喂养，现以米饭为主，辅以牛奶等。生长发育同正常儿。既往体健，无类似病史，无其它遗传病史，近期家中无类似病史。入院查体：体温37.8℃，心率126/分，呼吸32次/分，体重10kg，神萎，反应差，略烦躁，前囟0.5×0.5cm，凹陷，皮肤弹性差，双侧眼眶凹陷，哭时无泪，唇干津液少，咽部稍红，扁桃体不大，颈软无阻抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心脏检查无异常，腹软，皮肤松弛，起皱，无压痛，肠鸣音活跃，肝肋下未及，脾未及，四肢冷，循环差，可见少许大理石样花纹。1．该病例诊断。2．需进一步作哪些检查。3．写出第一天补液方案。1．该病例诊断？急性重型腹泻病伴重度等渗性脱水2．需进一步作哪些检查（1）应抽血查电解质+CO2结合力，进一步明确脱水性质及酸中毒情况。①若血清钠为130-150mmol/L为等渗性；130mmol/L为低渗性；150mmol/L为高渗性。②CO2-CP18-13mmol/L为轻度；13-19mmol/L为中度；9mmol/L为重度。（2）由于大便常规无明显异常，加上大便性状可疑为病毒感染，有条件者作病毒血相关检查：病毒分离，免疫学检查。第一天补液总量150～180ml/kg1500～1800ml补液性质½张液体前8小时补一半750～900ml10%GS50ml0.9%NS140mliv50～55滴/分(1小时内输完)5%NaHCO320ml10%GS160ml0.9%NS140mliv25滴/分(4：3：2液)5%NaHCO320ml10%GS260ml0.9%NS140mliv15-20滴/分(3:2:1液)5%NaHCO320ml10%氯化钾10ml10%GS200ml0.9%NS100mliv15滴/分(2:1液)10%氯化钾5ml10%GS200ml0.9%NS100mliv15滴/分(2:1液)10%氯化钾5ml