妊娠期高血压最新版

妊娠期高血压疾病HypertensionDisorderComplicatingPregnancy2019-08试讲妇产科张恒是妊娠期特有的疾病妊娠与血压升高并存的一组疾病三大症状：高血压、蛋白尿及水肿。严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等。本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的主要发病因素。发病率：5%-12%。概述高危因素（熟悉）子痫前期病史孕妇年龄大于40岁多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年，孕早期收缩压≥130或舒张压≥80mmHg妊娠期高血压病史或家族史慢性高血压、慢性肾炎抗磷脂抗体阳性糖尿病营养不良及低社会经济状况病因（了解）病因不明，但有很多的理论和假说发病机理中的两个关键环节滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤六种假说子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗子宫螺旋小动脉重铸不足胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜的两个时期受精卵着床、种植血管重铸发生在14-16周螺旋动脉总面积升高4-6倍子痫前期-子痫患者螺旋动脉总面积减少40%，胎盘灌注不足。炎症免疫过度激活蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞数量、表型功能异常----胎盘浅着床Th1/Th2向Th1漂移-----使母体对胚胎免疫耐受降低血管内皮细胞受损妊娠期能力需求增加VLDL升高——甘油三酯浓度升高甘油三酯沉积于内皮细胞内皮细胞应激反应能力下降氧自由基转化为脂质过氧化物内皮细胞结构与功能损伤遗传因素母系血缘关系风险增高母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎父系父系遗传，如胎儿染色体异常或完全性葡萄胎更换性伴侣后，风险发生改变营养缺乏低蛋白血症、钙、锌等缺乏---血管平滑肌细胞收缩维生素E，维生素C缺乏----磷脂过氧化---血管内皮细胞受损基本病理变化血管通透性蛋白尿高血压外周阻力增加血管腔狭窄全身小A痉挛病理生理变化水肿重要器官缺血缺氧功能障碍全身小血管痉挛和血管内皮损伤脑脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝头痛、眼花恶心、呕吐视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱子痫、抽搐昏迷脑：血管痉挛通透性增加肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：•肾小球扩张•血管内皮细胞肿胀•纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质•肾皮质坏死——肾功能不可逆损害临床表现：•蛋白尿•低蛋白血症•肾功能损害•肌酐•尿素氮•尿酸•少尿•肾功能衰竭肝脏肝血管痉挛肝缺血肝水肿肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂HELLP综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血间质水肿点状坏死肺血管痉挛肺动脉高压肺水肿少尿水钠滞留血容量相对过多医源性血容量过多血液系统血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态凝血因子消耗对母儿的影响1、对孕产妇的影响:胎盘早剥,肺水肿,凝血功能障碍,脑溢血,急性肾功能衰竭,心衰HELLP综合征(溶血,肝酶升高,血小板减少),产后出血及产后血循环衰竭等并发症。对母儿的影响2对胎儿的影响:子宫血管痉挛所引起胎盘供血不足,胎盘功能减退。致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。临床表现典型高血压、蛋白尿、水肿不典型：可无症状重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸分类（重点）1.妊娠期高血压gestationalhypertension2.子痫前期preeclampsia(轻度、重度)9版已去除轻度，将有严重表现的诊断为“重度”3.子痫eclampsia4.慢性高血压并发子痫前期superimposedpreeclampsia(onchronichypertension)5.妊娠合并慢性高血压chronichypertension妊娠期高血压（重点）定义高血压妊娠20W后出现，产后12W恢复收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg蛋白尿（-）子痫前期（重点）发生在20W后血压升高BP≥140/90mmHg蛋白尿24h尿蛋白定量≥300mg或者随机尿蛋白（+）若无尿蛋白但合并下列任何一项血小板减少（100x109／L）子痫前期肝功能损害肾功能损害肺水肿新发的的中枢神经系统异常或视觉障碍重度子痫前期（重点）下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg血小板减少：100x109／L肝功能损害（血清转氨酶为正常值的2倍以上），严重持续性右上腹或者上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或者二者共存肾功能损害（血清肌酐大于1.1mg/dl，或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）肺水肿新发的中枢神经系统异常或者视觉障碍。蛋白尿：≥5g/24h，（既往，现已去除）子痫子痫抽搐发展迅速,前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1～1.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。慢性高血压并发子痫前期慢性高血压妊娠20W前出现（既往有高血压的孕妇）并发子痫前期妊娠前无蛋白尿，妊娠20W后出现尿蛋白妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明显增加血压进一步升高血小板减少（100x109)其他肝肾功能损伤，神经系统异常或视觉障碍妊娠合并慢性高血压妊娠20W前出现妊娠20W后出现并持续到产后12周妊娠期无明显加重诊断1、病史有无高危因素;有无上述临床表现,尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。诊断2、主要临床表现(1)高血压:收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,血压升高两次以上,间隔≥6h，血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，需严密观察。(2)蛋白尿:尿蛋白≥300mg/24h,或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度3.0g/L(+),尿蛋白(++++)时尿蛋白含量5g/24h。(3)水肿:体重突然增加≥0.9kg/周,或2.7kg/月凹陷性水肿,+-++++。体重异常增加是许多患者的首发症状。(4)自觉症状:头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。(5)抽搐与昏迷:产前子痫，产时子痫，产后子痫。诊断3辅助检查1)血液检查:①全血细胞计数、血红蛋白含量:了解有无贫血②血细胞比容(0.35)、血粘度:了解有无血液浓缩③凝血功能:血小板,纤维蛋白原,凝血酶原时间,3P实验。了解有无凝血功能障碍。④尿酸:鉴别诊断,判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显,可用于鉴别。⑤尿素氮和肌酐:了解肾功能,Cr升高与病情严重程度相平行。诊断⑥肝功能:转氨酶、白蛋白。注意HELLP综合征。肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。⑦血气分析:注意血电解质和PH,早期发现酸中毒并纠正2)尿液检查:尿蛋白，各种管型，尿比重≥1.020示尿液浓缩。尿蛋白定量≥5.0g/24h≥+++，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。尿蛋白在严重妊高症患者应每日或每2日一次。诊断3)眼底检查:有否动脉痉挛(A/V2:3)，视网膜是否水肿，有否渗出、出血。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。4)心电图:心肌损害,传导异常,血钾情况诊断5)B超检查:一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，胎儿脐动脉血流指数对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值,妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化,羊水过多者多见。6)其它检查:如心脏彩超，脑血流图、CT检查,对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助,通过胎动计数,胎心监护,胎儿成熟度及胎盘功能测定,了解对胎儿的影响和判断预后。鉴别诊断1.妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎;2.子痫与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致酮中酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。预测（了解）高危因素生化指标：a可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1）b胎盘生长因子（PLGF）妊娠5-15周浓度小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/mlc胎盘蛋白-13（PP13）---早发型子痫前期危险评估的合理标志物d可溶性内皮因子（sEng）在PE临床症状出现前2-3个月已升高预测（了解）物理指标：子宫动脉血流指数妊娠早期大于95th%；中期（23）大于95th%联合预测：asFlt-1/PLGF＞10提示5周内可能发生妊高症b子宫动脉多普勒联合PP13及血HCG治疗（重点）治疗目的和原则争取母体完全恢复健康,胎儿生后存活，采取对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠子痫•控制抽搐•纠正缺氧和酸中毒•控制血压•抽搐控制后终止妊娠•加强护理•密切观察病情变化妊娠期高血压妊娠期高血压(1)休息:取左侧卧位。改善子宫胎盘的血供。(2)镇静:一般不需用药。必要时可给予安定2.5～5mg,每日3次或5mg睡前口服。(3)密切监护母儿状态:每日测体重及血压,每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。(4)间断吸氧:改善全身主要脏器和胎盘的氧供。(5)饮食:应包括充足的蛋白质、热量,补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。子痫前期应住院治疗,积极处理,防止子痫及并发症的发生。治疗原则:休息镇静:安定解痉:硫酸镁降压:心痛定,复方降压片,硝酸甘油促胎肺成熟：小于34周预计的1周内可能分娩必要时利尿:速尿,甘露醇密切监测母胎状态适时终止妊娠:引产,剖宫产子痫前期1休息:同妊娠期高血压2镇静地西泮(安定)：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统,有助于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等。3解痉:首选硫酸镁（重点）1)硫酸镁作用机制2)硫酸镁用药指征控制子痫抽搐及防止再抽搐;预防重度子痫前期发展成为子痫;子痫前期临产前用药预防抽搐3)硫酸镁用药方案4)硫酸镁毒性反应5)注意事项1)硫酸镁作用机制⑴抑制运动神径末稍,释放乙先胆碱,阻断神经和肌肉间的传导,使骨络肌松弛等,预防和控制抽搐。⑵镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加,血管扩张,痉挛解除,血压下降。⑶Mg++使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤;⑷Mg++可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力,改善氧代谢。3)硫酸镁用药方案:静脉给药结合肌内给药①静脉给药:25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml静脉注射(慢)25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml静脉滴注1－２g/h,25-30g/日②肌内给药:25%MgSO420ml臀部深部肌注射4)毒性反应:硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制,危及生命。正常浓度——0.75-1mmol/L治疗浓度——1.7-3mmol/L中毒症状——＞3-3.5mmol/L中毒症状首先为膝反射消失,继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止。5)硫酸镁注意事项膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次,尿量每小时不少于17ml,≥400ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射肾功不全时应减量或停用;有条件时监测血镁浓度;4降压（重点）目的:延长孕周或改变围生期结局。用于血压≥160/110mmHg,或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥14