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护理不良事件分析-----意外拔管意外拔管的概念意外拔（脱）管：又称非计划性拔管（unplannedextubation,UEX）指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当导致拔管。意外拔管的危害管道类型分级及评分一类管道各3分二类管道各2分三类管道各1分尿管氧气管镇痛泵胃管深静脉置管PICC管肾/膀胱造瘘管腹腔引流管伤口引流管意外拔管评分气管套管/插管脑室引流管胸腔闭式引流管动脉置管T管意外拔管评分清醒病人累计分值≥12分或者意识有改变患者累计分值≥4分，即为拔管高危人群。清醒不合作烦躁不安呃逆/呛咳2分轻度3分中度4分重度5分2分病人意识评分案例分析2014年10月2床手术患者神志不清，当天值班护士有的忙于抢救6床、有的忙于1床腰椎置管。护士发现时2床患者手拽住井口气管插管，管路向外脱出10cm，急告知值班医师，遵医嘱完整拔出经口气管插管。拔管后患者意识尚可，给予患者严密观察患者未出现病情恶化案例分析事后护士长紧急召开全体护士学习，大家一起分析引发不良事件的原因、积极寻找应对、减少、预防不良事件的方法。坚强业务学习、制定有效的整改措施、寻找问题根源、提出预防措施。如何预防意外拔管评估因素加强巡视根据意外拔管评估表对患者管道进行评分。定时巡视病房，加强交接班。尤其是中夜班护理人员较少的时候陪护合理健教到位合理安排陪护，做好家属及病人的健康教育，告知管道的重要性及拔管后的后果。妥善固定预留长度所有管道均需妥善固定，并预留一定的活动长度，切不可牵拉过度，以免导致管道脱落。操作前后注意保护进行各种操作处置一定要妥善保护好管道，必要时候约束镇静对于意识有改变的患者，必要时可行保护性约束，烦躁患者可遵医嘱给予镇静处理评估因素加强巡视陪护合理健教到位妥善固定预留长度操作前后注意保护必要时候约束镇静如何处理意外拔管发现患者意外拔管（给氧管除外）立即通知医生评估患者病情（气管导管拔出时要观察血氧饱和度）行对症处理，必要时重新置管按医嘱做好相应处理作好记录填写《患者意外拔管登记表》上报护理部气管套管拔出的情况下，如果患者呼吸急促血氧饱和度明显下降，情绪激动，烦躁不安，应立即给予呼吸囊加压给氧必要时配合医生重新置管，使用呼吸机辅助呼吸如患者自主呼吸强，血氧饱和度良好，应给予吸氧，安慰患者，指导呼吸。1.未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程观察病情不仔细，护理措施不到位；2.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现为对病人不尽职尽责，工作时思想不集中；另外，护士由于年轻经验不足，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。不良事件发生因素预防护理不良事件措施1.严格执行护理三查七对制度。(三查八对)2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到帐物相符。4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。不良事件的管理流程防范措施总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施分析讨论原因填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。小结导致患者意外拔管的原因是多方面的，有医生、护士、患者、家属等多方面的主、客观原因。在临床工作中，护理人员操作应认真仔细，加强责任心，采取有效措施，以预防为主，避免意外拔管等不良事件的发生。