体格检查--肺部检查

体格检查—胸、肺部讲述的内容•与胸部检查的相关标志•胸壁的检查（包括乳房）•肺部的视诊•肺部的触诊•肺部的叩诊•肺部的听诊•呼吸系统常见疾病的主要症状和体征胸、肺部的内容•胸廓:胸骨、肋骨、胸椎组成•胸部检查的内容:胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心、淋巴结胸、肺部的检查要求•环境：温暖、光线充足•体位：坐、卧位•顺序：视、触、叩、听前胸部、侧胸部、后胸部胸、肺部的体表标志自然标志、人为划线和分区其意义：•正常胸廓内部脏器的轮廓和位置•异常体征的部位和范围•明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影前胸壁胸骨:胸骨柄、胸骨体、剑突、胸骨角；胸骨角:最重要的标志第二肋软骨气管分叉T4（5）胸椎主动脉弓锁骨、肋骨(肋软骨)、肋间隙后胸壁•脊柱(C7棘突)•肩胛骨•肩胛下角:第7肋间•肋间:11个肋间•肋脊角其他标志•胸骨上窝•锁骨上(下)窝标志线及分区•前胸:前正中线锁骨中线胸骨上窝锁骨上窝、下窝侧胸部•腋窝•腋前线•腋前线•腋后线后胸部•后正中线•肩胛下角线•肩胛上区•肩胛间区•肩胛下区肺与胸膜肺和胸膜的界限(体表投影)•肺尖:C6/7--T1锁骨上缘3cm•肺上界:•肺外侧界:侧胸壁内部•肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界肺和胸膜的界限(体表投影)•肺下界(平静呼气末)前胸部:6肋骨锁骨中线:第6肋间隙腋中线:第8肋间隙肩胛线:第10肋骨后正中线:11棘突水平肺叶与叶间裂的体表投影体表标志小结•骨骼标志（胸骨角、浮肋、肋间隙、肩胛下角、肋脊角），所有垂直线标志，锁骨上窝、胸骨上窝。•词汇：manubiumsterni,sternalangel,midclavicualrline(MCV),pleura•复习题–胸骨角标志哪些内容？–用什么方法计数前胸及背部的肋骨或肋间隙？胸壁检查项目•营养状态、皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结•静脉•皮下气肿•胸壁压痛胸壁检查项目•静脉曲张:血流方向上腔静脉阻塞:上下；皮疹•皮下气肿:皮下组织有气体积存捻发感/握雪感见于：气胸、纵隔气肿、产气杆菌感染•胸壁压痛：挤压痛见于：肋骨损伤、血液病•肋间隙：回缩、膨隆、局部/范围胸廓的检查•正常形态:前后径:横径1:1.5胸廓的正常形态胸廓的异常形态•扁平胸:前后径:横径1:2慢性消耗性疾病:肺结核•桶状胸:前后径:横径1:1胸廓的异常形态•佝偻病胸、漏斗胸胸廓的异常形态:佝偻病胸•鸡胸•佝偻病串珠•肋膈沟胸廓的异常形态•胸廓一侧变形:膨隆:大量胸腔积液气胸代偿性肺气肿平坦/下陷:肺不张肺纤维化胸膜粘连•胸廓局部隆起:心脏心包积液胸内/胸壁肿瘤外伤•脊柱畸形引起的胸廓改变胸廓的异常形态脊柱畸形引起的胸廓改变胸廓的畸形扁平胸肺结核瘦长体形1/2=1/1.511前后:左右正常桶状胸COPD老年人矮胖体形佝偻病胸(鸡胸)佝偻病儿童胸廓的畸形桶状胸扁平胸脊柱后凸脊柱侧凸乳房视诊•主要内容：对称性大小乳房皮肤乳头乳晕同时应该观察腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕乳房视诊不对称：一侧发育不全、先天畸形、囊肿、肿瘤、炎症等。红肿热痛：急性乳腺炎溃疡：乳腺癌、胸壁结核等皮肤局限性凹陷：乳腺癌早期皮肤肿胀、橘皮样：乳腺癌晚期乳头内陷：发育障碍、慢性炎症、乳腺肿瘤等乳头分泌物：乳腺管病变乳房触诊•先健后患，双臂高举或双手叉腰•手指并拢，平放，轻向胸壁按压滑动•四个象限及一个尾部•外上部开始，左侧顺时针，右侧逆时针1：外上；2：外下；3：内下；4：内上。乳房触诊•注意以下的物理征象：硬度与弹性压痛包块（部位、大小、数目、外形、硬度、压痛、活动度）乳房常见病变•乳房红肿热痛：急性乳腺炎•乳房溃疡和瘘管：乳腺炎，结核和脓肿•乳房肿物或包块：乳腺癌，纤维瘤，囊肿，慢性炎症，结核及乳管堵塞，脂肪坏死，慢性脓肿等•女性乳房萎缩：肾上腺皮质增生•男性乳房发育：肾上腺肿瘤，性腺功能，肝硬化胸壁、胸廓、乳房小结•词汇：barrelchest,rachiticchest•复习题–胸壁的检查内容。–正常及病态胸廓的特点和意义。–乳房的视诊和触诊内容。肺部视诊1.呼吸运动2.呼吸频率3.呼吸节律准备工作•坐位或仰卧位，充分暴露•室内环境温暖舒适•光线良好1.呼吸运动•呼吸运动的原理–膈和肋间肌的收缩和松弛→胸廓扩大和缩小→肺扩张和收缩.–吸气为主动运动,呼气为被动运动.吸气和呼气与胸膜腔内负压\进出肺的气流\胸内压力有关.1.呼吸运动•呼吸运动分类–腹式呼吸•男性和儿童•肺或胸膜疾病(肺炎、重症肺结核、胸膜炎)\胸壁疾病（肋间神经痛、肋骨骨折)–胸式呼吸•女性\妊娠•腹膜炎\大量腹水\肝脾肿大\肿瘤1.呼吸运动•异常呼吸运动:–吸气性呼吸困难:“三凹征”(threedepressionsign),见于气管阻塞(气管异物).–呼气性呼吸困难:肋间隙膨胀,见于支气管哮喘\阻塞性肺气肿.2.呼吸频率•正常静息状态下,16-18次/分.新生儿44次/分,随年龄增长逐渐减慢.•呼吸过速（tachypnea）:24次/分,见于发热\疼痛\贫血\甲亢\心衰(T升1℃,R增加4次/分).•呼吸过缓(bradypnea):12次/分,见于麻醉剂或镇静剂过量\颅内压升高.2.呼吸深度•呼吸浅快:见于呼吸肌麻痹\严重鼓肠\腹水\肥胖\肺部疾病(肺炎\胸膜炎\胸腔积液\气胸).•呼吸深快:见于剧烈运动\情绪激动.•呼吸深慢:Kussmaul呼吸,见于严重代谢性酸中毒(糖尿病酮中毒\尿毒症酸中毒).3.呼吸节律•潮式呼吸:Cheyne-Stokes呼吸,浅慢→深快→浅慢→暂停.•间停呼吸:Biot’s呼吸,呼吸→停止→呼吸.呼吸中枢兴奋性降低,见于CNS疾病(脑炎\脑膜炎\颅内压增高)及某些中毒(糖尿病酮中毒\巴比妥中毒).•抑制性呼吸:吸气相突然中断,表情痛苦,浅快呼吸,见于急性胸膜炎\胸膜恶性肿瘤\外伤.•叹息样呼吸:神经衰弱\精神紧张\抑郁症常见异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停搏Biot’s呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害（延髓水平）Cheyne-Stokes呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率逐渐增加和逐渐减少以至呼吸暂停交替出现药物引起的呼吸抑制，充血性心衰，大脑损伤（脑皮质）Kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒肺部触诊1.胸廓扩张度2.语音震颤3.胸膜摩擦感1.肺部触诊-胸廓扩张度•胸廓扩张度(thoracicexpansion)：呼吸时的胸廓动度。•检查部位：胸廓下部前侧面。–前胸廓扩张度–后胸廓扩张度•一侧胸廓活动受限：见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张。前胸廓扩张度2.肺部触诊-语音震颤•检查方法：对称比较。•语音震颤(vocalfremitus)原理：声波传导,气管→支气管→肺泡→胸膜腔→胸壁共振。强弱取决于气道是否通畅，胸壁传导是否良好。语音震颤的检查方法语音震颤的检查顺序2.肺部触诊-语音震颤•语音震颤减弱/消失,见于–肺泡内含气量过多,如肺气肿.–支气管阻塞,如阻塞性肺不张.–大量胸腔积液–胸膜高度增厚粘联–胸壁皮下气肿•语音震颤增强–肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞–接近胸膜的肺内巨大空腔，空洞型肺结核、肺脓肿3.肺部触诊-胸膜摩擦感•胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）:急性胸膜炎时,胸膜脏层和壁层相互摩擦。–吸气、呼气相均可触及，如皮革互相摩擦。–部位：胸廓前下侧部。肺部视诊、触诊小结•词汇：tachypnea,bradypnea,thoracicexpansion,vocalfremitus,pleuralfrictionfremitus.•复习题–何为“三凹征”、呼气性呼吸困难？–何为Kussmaul呼吸、cheyne-stokes呼吸？–语音震颤形成的机理，举例说明影响其增强或减弱的因素。–颅内压增高会出现何种呼吸频率及呼吸节律的变化？肺部叩诊1.叩诊方法2.影响叩诊的因素3.叩诊音的分类4.正常叩诊音5.异常叩诊音1.叩诊的方法•间接叩诊(indirectpercussion)–右手的中指指端重复叩击板指第二节指骨的前端，每次叩击2~3下。前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。–胸部叩诊的要领•板指平贴于肋间隙，与肋骨平行•对称部位进行比较•直接叩诊（directpercussion）：较少用叩诊间接叩诊：板指与肋间平行1.叩诊的方法•胸部叩诊顺序：–前胸→侧胸→背部–由上到下、由外到内2.影响叩诊的因素•胸壁组织（脂肪、肌肉、乳房、水肿）•骨骼支架•胸膜疾病•肺内含气量、肺泡张力、弹性3.叩诊音的分类•清音(resonance):正常肺部叩诊音。•鼓音（tympany):含大量气体的空腔器官。–正常：胃泡区、腹部–病理情况：肺内巨大空洞、气胸、气腹•过清音（hyperresonance）:介于鼓音和清音之间。–正常儿童–肺组织含气量增多、弹性减弱，如肺气肿3.叩诊音的分类•浊音（dullness）–正常：被肺组织覆盖的实质脏器，心脏、肝脏相对浊音界–病理情况：肺组织含气量减少，如肺炎•实音（flatness）–正常：心脏、肝脏绝对浊音界–病理情况：大量胸腔积液、肺实变3.叩诊音的分类响度持续时间音调临床意义鼓音强长高含气腔过清音极低含气量清音（正常）中中低正常浊音中~高含气量实音弱短高不含气3.叩诊音的分类•清音：正常肺的叩诊音中低音调持久•过清音：持久较强儿童、成人：肺气肿•鼓音：音调高中等持久强度中等响亮含气腔、气胸•浊音：高调不响亮短含气部分实变•实音：响度若音调高不含气胸腔积液4.正常叩诊音•正常胸部叩诊音：清音–前胸上部较下部相对较浊–右肺上部相对较浊–背部的叩诊音较前胸稍浊–右侧腋下部稍浊–左侧腋前线下方,Traube’s鼓音区正常叩诊音分布•区域变异•双侧对比5.肺界的叩诊•肺上界（肺尖）：4～6cm（Kronig峡）缩窄：肺结核增宽：肺气肿气胸•肺前界：心脏绝对浊音区缩小：肺气肿扩大：心脏扩大心包积液胸膜炎•肺下界（平静呼吸，变异1肋间）锁骨中线：第6肋间腋中线：第8肋间肩胛线下角线：第10肋间6.肺下界的移动度•肺下界：6、8、10–下降：瘦长者/肺气肿、腹腔内脏下垂–上升：矮胖者/肺不张、膈肌上抬（腹水、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤）•肺下界移动范围:膈肌移动范围，6~8cm–减弱：肺组织弹性下降（肺气肿），肺组织萎缩（肺不张、肺纤维化），肺组织炎症和水肿，胸腔大量积液时、膈肌麻痹不能叩得6.肺下界的移动度7.侧卧位的胸部叩诊8.胸部异常叩诊音正常清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音皆为异常叩诊音。深部（5cm）、小范围(d3cm)、少量胸腔积液叩诊音无变化。•浊音/实音–肺部大面积含气量减少（肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿、肺硬化）–占位病变（肺肿瘤、肺包虫/囊虫病、未液化的肺脓肿）–胸腔积液、胸膜增厚8.胸部异常叩诊音•过清音–肺张力减弱/含气量增多（肺气肿）•鼓音–空腔性病变：d3~4cm且靠近胸壁（空洞型肺结核、液化的肺脓肿和肺囊肿）–空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑，或张力性气胸患者，鼓音兼有金属样回响—空瓮音。•浊鼓音–肺泡壁松弛、含气量减少（肺不张、肺炎充血期/消散期、肺水肿）8.胸部异常叩诊音•胸腔积液叩诊–积液区浊音、积液区下部实音–中等量积液上界为一弓形线胸部叩诊小结•胸部间接叩诊的方法和要领，叩诊顺序，取何体位？•胸部正常叩诊音如何分布？肺下界、肺下界移动度叩诊方法及其异常的临床意义。•胸部异常叩诊音有几种，见于何种病理情况（各举一例）？肺部听诊•正常呼吸音•异常呼吸音•附加音(罗音和胸膜摩擦音)•语音共振患者体位：坐位或者卧位检查顺序：肺尖开始，自上而下前胸侧胸背部两侧对称部位进行对照比较呼吸方式：均匀而平静地呼吸自我防护：避免感染呼吸道传染病1.体位及注意事项听诊的注意事项（1）听诊的注意事项（2）听诊的注意事项（3）听诊的注意事项（4）听诊的注意事项（4）2.听诊内容正常呼吸音(NormalBreathSounds)异常呼吸音(Ab