胃癌进展

温州医科大学附属第一医院胃癌的综合治疗进展(GastricCancer)EpidemiologyKOREAJapanChina我国以进展期胃癌为主What’sthecauseofgastriccancer?•Theexactcauseofgastriccancerisunknown.•Thefollowingaresuggestedasriskfactors1.somegastricbenignlesions2.Helicobacterpyloriinfection3.previousstomachsurgery4.somediets“Pre-malignantdiseases”（癌前疾病）Gastricpolyps,particularlyifanadenomatouspolypis2cmindiameter（胃息肉）Gastriculcer（胃溃疡）AtrophicGastritis（萎缩性胃炎)Thestumpsaftersubtotalorpartialgastrectomyfor5—20years,20-25Yrs.mostly,particularlyinBillorth-Ⅱmanner（残胃）“Pre-malignantlesions”（癌前病变）癌前病变是指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学改变。轻度异型增生中度异型增生重度异型增生2.Pathology2.1macroscopicclassificationEarlygastriccancer(EGC)早期胃癌Advancedgastriccancer(AGC)(进展期胃癌)隆起型表浅型凹陷型BorrmannⅠ——polypoidcarcinomaBorrmannⅡ——ulceratingcarcinomaBorrmannIII——ulceratingandinfiltratingcarcinomaBorrmannⅣ——diffuselyinfiltratingcarcinomaBorrmannclassificationMorethan95%ofGCareadenocarcinomaHistologicalclassificationofWHO：papillary（乳头状）tubular（管状）mucinous（黏液性）undifferentiated（未分化）signet-ringcell（印戒细胞）specialtype（特殊类型）2.2Histologicalclassification3.StagingTNMStagingT-categoryPrimarytumor,N-categoryNodalinvolvementM-categoryDistantmetastases,UICCTNMstaging(2010)TEmphasizethedepthofinfiltrationT1limitedtomucosaorsubmucosaT2tumorinvadesmuscularlayerT3tumorinvadessubserosaT4atumorinvadesserosaT4btumorinvadesadjacenttissueand/ororgansStagingNEmphasizethedistancefromprimarytumourmargintopositivenodesN0nonodalinvolvementN11~2positiveLNsN23~6positiveLNsN3≥7positiveLNsMDistantmetastasesM0nodistantmetastasesM1distantmetastasesThePTNMstagingofGC:Ⅰ－ⅣN0N1N2N3T1ⅠaⅠbⅡaⅡbT2ⅠbⅡaⅡbIIIaT3ⅡaⅡbIIIaIIIbT4aⅡbIIIaIIIbIIIcT4bIIIbIIIbIIIcIIIcM1IVTNMIaT+N=1IbT+N=2IIaT+N=3IIbT+N=4IIIaT+N=5IIIbT+N=6IIIcT+N=7T4b+N0/N1=IIIbT4b+N2/N3=IIIC4.Clinicmanifestation5Diagnosis1：胃镜2：增强CT3：超声内镜4：肿瘤指标术前分期确定超声胃镜检查：推荐用于术前分期，有助于评价浸润深度和判断胃周淋巴结转移状况行内镜粘膜切除（EMR）、内镜粘膜下层切除（ESD）CT：术前分期的常规方法建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描PET-CT：对判断腹膜转移的价值有待进一步明确目前不推荐常规使用腹腔镜：怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查ref：卫生部胃癌诊疗规范早期胃癌的治疗进展期胃癌的治疗晚期治疗6.Treatment近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存期《NCCN指南》结合外科、化疗和放疗医生，消化、影像和病理科的多学科综合治疗是必不可少的《ESMO（欧洲临床肿瘤学会）临床诊断、治疗和随访指南》胃癌治疗应是以手术治疗为主的综合治疗一：早期胃癌早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据侵犯深度考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗EMR或ESD适应证：高分化或中分化无溃疡直径在3cm内无淋巴结转移的黏膜内癌(N+占4.5%)标本检查:低分化、脉管浸润、N+或侵犯胃壁粘膜下层深肌层应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术ref：卫生部胃癌诊疗规范早期胃癌手术治疗适应证：D1:T1a未分化或直径3cmT1b分化，直径1.5cmD1+:T1b未分化或直径1.5cmD2:N+早期胃癌,需辅助放疗或化疗二：进展期胃癌治疗目前存在的争议新辅助化疗的作用？围手术期放疗的价值？D2根治术的地位？围手术期化疗的标准方案？ref：卫生部胃癌诊疗规范进展期胃癌辅助治疗的探索历程2001’2006’2007’2012’MAGICINT0116ACTS-GCCLASSICARTIST手术为主要手段的治疗,优化和探索切除范围围手术期化疗提高胃癌术后生存期亚洲国家探索D2手术后辅助化疗的意义D2术后化疗联合放疗可以继续提高生存期？1990~术后同步放化疗较单纯手术延长生存时间2011’D2手术后XELOX辅助化疗疗效达到目前最佳北美欧洲日本中韩等韩国术前降期增加R0切除率体内药敏清除亚临床病灶改善预后预防医源性播散优点1：可切除胃癌的新辅助化疗风险：诱导患者耐药可手术切除患者疾病进展，失去手术机会DavidCunninghametal.NEnglJMed2006;355:11-20.欧洲MAGIC研究：围手术期化疗提高胃癌术后生存期证实围手术期化疗的意义，可以改善患者总生存D2手术(41%)比例低，与中国的实际治疗理念有差距ECF3药方案的耐受性比较差：仅半数患者进行了术后化疗1.00.80.60.40.201.00.80.60.40.2001224364860720122436486072PFSOS围手术期化疗(ECF)n=250单纯手术，n=253HR=0.6695%CI:0.53-0.81p0.001时间（月）生存概率HR=0.7595%CI:0.60-0.93p=0.009时间（月）生存概率围手术期化疗(ECF)n=250单纯手术，n=2532：术后同步放化疗的价值？北美INT0116研究10年随访：术后同步放化疗延长生存时间研究证实D0/D1术后患者采用术后联合放化疗可以延长患者OS和RFS复发转移的统计结果显示，术后同步放化疗的主要意义在于局部控制，对降低远处复发作用有限本研究中90%手术未达到D2根治，和亚洲普遍采用D2手术的现状不符54%的患者发生3&4级血液学不良反应，临床应用受到局限2OSRFS时间（月）生存概率（%）时间（月）生存概率（%）1.BangY-J,etal.Lancet.2012;379(9813):315-3212.Leeetal.JCO2012;30:268-273.ARTIST研究：D2术后XP方案与XELOX辅助化疗疗效相当CLASSIC1：3年DFSARTIST2：3年DFSD2术后同步放化疗较单独化疗未显示出进一步获益XP（卡培他滨+顺铂）方案的3年DFS与CLASSIC研究的XELOX方案相当3年DFS78.2%3年DFS74.2%3年DFS77.5%3年DFS72.3%ARTIST研究亚组分析提示：N+患者可能进一步获益于D2术后同步放化疗所有患者DFS淋巴结阳性患者DFS时间（月）生存概率时间（月）生存概率n=230n=228n=203n=193提示D2术后化疗加放疗的联合治疗手段可能使淋巴结阳性的患者有进一步获益淋巴结N+亚组患者中放疗的价值可作为后续研究的方向目前放射治疗适应证术后放化疗适应证：T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌术前放化疗适应证：不可手术切除的局部晚期/进展期胃癌姑息性放疗适应证：肿瘤局部区域复发和/或远处转移ref：卫生部胃癌诊疗规范3：D2手术的争论在西方国家，D2切除仅作为推荐而并非治疗规范。指南强调胃癌D2手术应由大型肿瘤中心里经验丰富的医生进行清扫足够的淋巴结(15枚或更多)有利于分期，已达成了共识中、日、韩D2切除作为推荐治疗规范50403020100SongunIetal.LancetOncol2010;11:439-49.Dutch试验15年随访结果支持D2手术D2相比D1手术能显著提高长期生存率，降低胃癌相关死亡率D2：29%D1：21%15年OS死亡率（%）OS胃癌相关死亡率p=0.34OS（%）D1D202.557.51012.515随机后年份随机后年份D2vsD1=48%vs37%HR0.74，p=0.01***检测淋巴结数量显著影响II&III期患者的预后MartinS,etal.Annalsofsurgery2000;232(3):362-71.5年生存率（%）临床分期*p0.0014：胃癌术后辅助化疗的价值及标准方案？ACTS-GC研究：D2术后辅助化疗能获益012345050100RFS(%)随机分组后年数012345050100OS(%)随机分组后年数首次证实D2术后辅助化疗能获益III期，N+及老年人未能从S-1辅助化疗中获益，需要进一步探索明确获益的方案化疗疗程需要1年，患者依从性成为治疗的挑战5年OS5年RFSHR=0.66995%CI:0.540-0.828HR=0.65395%CI:0.537-0.793S-1（n=529）61.7%仅手术（n=530）57.3%S-1（n=529）61.4%仅手术（n=530）50.0%CLASSIC研究：D2手术+XELOX显著降低复发，延长总生存BangYJ,etcLancet.2012;379(9813):315-321.在D2切除术后进行XELOX辅助治疗，观察到DFS获益，且在5年随访后转化为OS获益与单纯手术相比，XELOX更好的降低死亡风险，3年降低死亡风险28%(HR=0.72)，5年增加到34%（HR=0.66）CLASSIC研究结果表明：在D2切除术后给予XELOX辅助治疗可改善可切除胃癌患者的OS5年DFS5年OS5年DFSXELOX(n=520)68%术后观察组(n=515)53%1.00.80.60.40.20.0018365472624426012304866HR=0.5895%CI:0.47-0.72p＜0.0001DFS5年OSXELOX(n=520)78%术后观察组(n=515)69%1.00.80.60.40.2006121830364854606678244272HR=0.6695%CI:0.51-0.85p=0.0015OS2013年NCCN指南推荐D2+XELOX/XP为进展期胃癌治疗标准方案NCCNGuidelinesVersion2.2013–Gastriccancer源自CLASSIC研究和ARTIST