胃癌诊治进展

胃癌的诊治进展我国胃癌患者诊断时临床分期状况上海市胃癌发病流行现况,Ⅲ/Ⅳ期胃癌患者占总胃癌患者超过60%I期15%II期23%III期24%IV期38%上海市胃癌发病流行现况早诊率低治疗水平差异大国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少而国内早诊的普遍水平还要低于上海JSurgConceptsPract2019,Vol.13,No.1：24胃癌治疗的长足进步：单纯手术→综合治疗•完全手术切除（R0)是胃癌治愈的唯一机会1•只有50%的患者能够在首次手术时获得R0切除2•大约80%阴性切缘的患者仍存在复发，且大多数患者最终死于疾病复发1•1.Gallo,etal.WorldJGastroenterol.2019May28;12(20):3237-42•2.Ajani,etal.JNatlCancerInst.1993Nov17;85(22):1839-44胃癌治疗总体是以手术治疗为主的综合治疗近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存期“Inrecentyears,themostimportantadvanceshavebeenachievedintheadjuvantsettingforpatientswithlocallyadvanceddisease,wheresignificantsurvivalbenefitshavebeendemonstratedforbothperioperativechemotherapyandadjuvantchemo-radiotherapy.”NCCN2019新辅助手术辅助根治、延长DFS胃癌放疗原则胃癌的术后同期放化疗同期化疗方案晚期胃癌的治疗NCCN推荐胃癌晚期一线治疗方案:DCF、ECF(modification)、氟尿嘧啶联合顺铂胃癌化疗进展缓慢（OS小于1年）EOX6XP7ECX6ECF6DCF4EOF6IF5CF4FAMTX2BSC1MonthsC+S131.Murad,etal.Cancer1993;2.Vanhoefer,etal.JCO20003.Ajani,etal.ASCOGI2009;4.VanCutsem,etal.JCO20195.Dank,etal.AnnOncol2019;6.Cunningham,etal.NEJM20197.Kang,etal.AnnOncol2009BSC=bestsupportivecare;F=5-FUA=doxorubicin;MTX=methotrexate;S=S-1;C=cisplatinI=irinotecan;E=epirubicin;O=oxaliplatin;D=docetaxelX=Xeloda;FC=fluoropyrimidine+cisplatin;ECX=epirubicin/cisplatin/Xeloda,XP=Xeloda+cisplatin05101511TOGA研究结论赫赛汀是第一个被证明能显著提高晚期胃癌患者生存率的生物制剂对于HER2阳性的晚期胃癌患者，赫赛汀联合化疗是一个有效的全新治疗方案REGARD研究•两组患者基线特征均衡•主要终点：OS•次要终点：PFS，12周PFS率，ORR和安全性RAM(n=238)RAM(8mg/kgIV)+BSCPL(n=117)PL+BSCR•经一线含铂类和/或氟嘧啶化疗后进展的转移性胃或胃食管交界腺癌•一线治疗转移性病灶后4个月内或辅助治疗后6个月内疾病进展•(N=355)q2w，直至疾病进展、出现无法接受的毒性或死亡PL：安慰剂FuchsCS,etal.2019ASCOGIAbstractLBA5.Ramucirumab+BSCvs.安慰剂+BSC治疗经一线含铂类和/或氟嘧啶化疗后进展的转移性胃或胃食管交界腺癌的III期研究RAINBOW研究：研究设计患者筛选随机分组Ramucirumab8mg/kgday1&15+Paclitaxel80mg/m2day1,8&15Ofa28day-cycleN=330安慰剂day1&15+Paclitaxel80mg/m2day1,8&15N=335•重要入排标准：-转移性或局部进展不可切除的胃癌或胃食管结合部腺癌-一线铂类/氟脲嘧啶治疗后进展•分层因素：-地理分区-可测量病灶/不可测量病灶-一线治疗后进展时间（6mvs=6m)HansjocheWilke,etal.2019ASCOGIOralabstractsession.LBA7.治疗至进展或不可耐受生存及安全跟进RAINBOW研究和最近发表的REGARD研究提示了Ramucirumab是一种对胃癌和胃食管结合部癌一线治疗失败后的有效新药。•28天为一个治疗周期•分层因素：转移部位的数量（≤2对比＞2）既往接受2线治疗失败的进展期胃癌（N=273）阿帕替尼850mgpo.QD,28天为1周期（N=181）安慰剂po.QD,28天为1周期（N=92）2:1交叉入组（N=14）R2019ASCOOralAbstractSession,Abs4003.在转移性胃癌中一项随机、双盲、与安慰剂对照的III期研究Apatinib研究结论•阿帕替尼组相对于安慰剂组，延长了患者的mOS和mPFS-mOS：6.5vs.4.7m(P=0.0149)-mPFS：2.6vs.1.8m(P0.0001)•阿帕替尼组相对于安慰剂组，提高了患者的ORR和DCR-ORR：2.84%vs.0%-DCR：42.05%vs.8.79%(P0.0001)•从安慰剂组交叉入到阿帕替尼组的患者同样有生存获益。•不良反应包括高血压、蛋白尿、手足综合征、出血、心脏和肝毒性都是可逆且临床可处理的。2019ASCOOralAbstractSession,Abs4003.胃癌放射治疗胃癌放射治疗应用解剖胃淋巴结定义1.贲门右淋巴结2.贲门左淋巴结3.小弯侧淋巴结4.大弯侧淋巴结2143565.幽门上淋巴结6.幽门下淋巴结胃淋巴结定义8.肝总动脉旁淋巴结9.腹腔动脉旁淋巴结10.脾门淋巴结713胃左动脉旁胰十二指肠后11.脾动脉旁淋巴结12.胃十二指肠韧带淋巴结16腹主动脉旁淋巴结9811161012胃淋巴结定义－STATION14/STATION1514.肠系膜根部淋巴结15.结肠中动脉淋巴结术后辅助放射治疗详细复习病史：术前影像仔细阅读手术记录肿瘤发生部位侵犯范围、与周围脏器有无粘连清扫淋巴结范围：D1、D2、D3、D4术后病理报告：清扫淋巴结数目（10－15枚）；转移淋巴结分组、切缘与肿瘤边界距离（＞5cm）胃癌术后放射治疗靶区T、N分期对放射治疗靶区的确定TNstageRemainingstomachTumorbednodesT1-2(notintosubserosa)N0NNNT2(intosubserosa)N0variableYNT3N0variableYNT4N0variableYvariableT1-2N+YNYT3-4N+YYY胃癌术后放射治疗靶区－残胃平衡残胃复发风险和正常组织放射治疗并发症（一侧肾2/3必须在照射野外）N+:需照射全胃T3/T4N01、中1/3胃：需照射残胃2、上1/3、下1/3胃癌：病理证实切缘足够（＞5cm），不需照射残胃T分期决定（T2侵及浆膜下、T3、T4）近1/3胃：左半膈、相邻胰体±胰尾中1/3胃：胰体±胰尾下1/3胃：胰头±胰体;十二指肠第1、2部胃癌术后放射治疗靶区－瘤床T3-T4N0：D2切除且病检淋巴结数目10－15个以上，可不照淋巴结。N+：必须照射胃周淋巴结（stations1-6)、腹腔干淋巴结（stations9）胃癌术后放射治疗靶区－淋巴结放射治疗注意事项每周检查血象、肝肾功能，体重心理指导:营养:少吃多餐;高能量易消化食物;静脉营养,必要时侵袭性营养支持.放疗前后2小时禁食H2受体拮抗剂放疗后补充铁、钙、vitamin12谢谢！