呼吸困难的诊断与处理

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难的诊断与处理胡学军湖南省中医药研究院附属医院急症培训班湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病案1某患者,男性,71岁,因反复气喘、咳嗽、咯痰20余年，加重并胸闷、心悸1天入院,既往有嗜烟史，有高血压病。查体:急性病容,呼吸浅快,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸音减弱，呼气延长，双下肺可闻及湿罗音，心率128次/分,未闻及杂音，双下肢轻度浮肿湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件请思考该患者的主要症状?病因、机制?如何处理？湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病例2湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病例2某患者，男性，20岁，呼吸困难并左胸痛2小时于上午10时入院。胸片提示左侧气胸，入院后予抽气症状缓解，中午1时许，患者再次出现呼吸困难、胸痛，心悸，随后大汗淋漓，呼吸急促，语声低微，四肢发冷，血压下降（76/50mmHg)。问：1、患者出现上述症状最可能的原因是什么？2、医生接诊后，其问诊、体查、理化检查重点应从哪些方面进行？湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病例3某某，女，33岁，急发口唇四肢麻木、气紧、心悸、头昏眼花2小时入院。患者既往体健，查体：表情淡漠，吐词不清，血压86/50mmHg,脉搏102次/分，呼吸32次/分，体温36.2℃。听诊呼吸浅快，心率136/分，律不齐，巴氏征（-）。患者既往无特殊病史，询问陪人，病前无特殊征兆，近日曾与人口角，另询知午餐职工食堂进食了中药补药炖鸡，但进食数十人，无一有此症状者。问：此患者最可能的病因是什么？如何进一步处理？湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件内容提要概念1病因及发病机制2临床表现3诊断方法4治疗原则5湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件概念主观感觉空气不足呼吸费力呼吸困难dyspnea客观表现呼吸运动用力，呼吸辅助肌参与呼吸，呼吸频率、节律、幅度改变重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀端坐呼吸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件正常呼吸运动正常：男性、儿童—腹式呼吸为主女性—胸式呼吸为主呼吸频率：成人：16-20次/min幅度：舒适、不费力节律：均匀湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸频率改变异常①呼吸过速（tachypnea）24次/min②呼吸过缓（bradypnea）12次/min湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸幅度改变异常③浅快：呼吸肌麻痹…④深快：剧烈运动…⑤深慢：Kussmaul’s呼吸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸节律改变正常均匀异常①潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：周期30sec–2min暂停5sec–30sec湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸节律改变正常均匀异常②间停呼吸（Biots呼吸）：中枢神经系统严重病变。③抑制性呼吸：疼痛时④叹息样呼吸（sighing）：神经衰弱等湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件异常呼吸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难的分类按发病的缓急：可分为急性、慢性和发作性；按呼吸系统的部位：吸气性、呼气性、混合性按呼吸困难的程度（左心功能不全时）：劳力性、阵发性、端坐性。临床根据主要发病机制：可将呼吸困难分为五大类：肺源性、心源性、血源性、中毒性、神经精神性与肌源性呼吸困难。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难的病因分类呼吸困难病因疾病名称外源性环境缺氧（如高山缺氧等）呼吸疾病上呼吸道病变喉或气管狭窄（异物、肿瘤、白喉、结核）或受周围肿瘤压迫、炎症、痉挛支气管狭窄炎症、痉挛、支气管哮喘肺组织病变肺炎、肺结核、肺气肿、肺癌肺受压大量胸腔积液或积气肺收缩或舒张困难胸膜粘连、肺纤维性变、肺不张胸廓运动障碍严重胸廓畸形呼吸肌功能障碍膈肌麻痹或痉挛、重症肌无力、脊髓灰质炎心血管疾病左心功能不全、肺淤血、肺水肿、肺换气功能受限中毒酸中毒、毒血症、药物中毒血液疾病重症贫血、变性血红蛋白血症神经系统病损脑病、脑出血、脑外伤、颅内压增高精神疾病癔病（缺乏阳性体征、暗示治疗有效）睡眠呼吸障碍睡眠呼吸暂停低通气综合症湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病因及发病机制EtiologyandMechanism呼吸系统疾病中毒因素心血管系统疾病血液病神经、精神疾病病因湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸系统疾病RespiratorysystemdiseasesDyspnea肺疾病气道阻塞胸壁、胸廓、胸膜疾病神经肌肉疾病膈肌病变及运动受限湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件气道阻塞喉与气管疾病气管受压异物湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件肺疾病实质病变肺炎、COPD、肺脓肿、肺水肿、肺不张间质病变弥漫性肺间质纤维化、尘肺其他SARS、ARDS等湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件右上叶大叶性肺炎湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件右上叶肺不张湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件胸廓、胸膜、纵隔病变气胸胸腔积液外伤、畸形纵隔疾病湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件其他1原发神经-肌肉疾病：脊髓灰质炎、重症肌无力、神经根炎2药物不良反应(ADR)：氨基糖甙类、克林霉素等3膈肌病变及运动受限:膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件发病机制Mechanism肺通气量降低（气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、呼吸肌力减弱，活动受限）肺通气/血流比例失调（肺实质疾病）弥散功能障碍→动脉氧分压降低(肺水肿、肺间质病变)呼吸系统疾病导致呼吸困难湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件自发性气胸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件心血管系统疾病Cardiovascularsystemdisorders心力衰竭：左心衰竭、右心衰竭心包填塞缩窄性心包炎肺栓塞肺动脉高压湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件左心衰竭引起呼吸困难的机制湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件右心衰竭引起呼吸困难的机制湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件非心源性性肺水肿非心脏疾病引起的肺水肿，由于吸入刺激性的气体，有机磷农药中毒或严重的过敏反应，导致气道分泌功能增强，肺毛细血管通透性增加，肺的渗出增加，引起呼吸困难的症状。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件中毒性呼吸困难呼吸困难急性感染疾病化学毒物药物酸中毒湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件酸中毒血pH值↓→刺激主动脉弓及颈动脉窦的化学感受器或通过兴奋呼吸中枢→通气和换气↑排出二氧化碳，引起深而大的呼吸。代谢性酸中毒无低氧血症，可有二氧化碳分压的降低湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件化学毒物中毒氰化物中毒内窒息高铁血红蛋白碳氧血红蛋白化学毒物中毒呼吸困难一氧化碳中毒亚硝酸盐、苯胺类湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件药物中毒呼吸浅慢低氧血症+CO2潴留直接抑制呼吸中枢吗啡类药物巴比妥类药湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件神经、精神性呼吸困难神经性疾病精神性疾病精神心理疾病：癔症、抑郁症呼吸频率增快睡眠可缓解器质性颅脑疾病：脑血管病、脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤颅内压↑+供血↓→呼吸中枢兴奋↓湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件血液病刺激呼吸中枢→呼吸加速呼吸困难贫血→血氧含量降低休克→血压下降湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件临床表现呼吸困难肺源性中毒性神经精神性心源性湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件肺源性呼吸困难吸气性呼气性混合性湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件肺源性呼吸困难吸气性呼气性混合性•上呼吸道阻塞•下呼吸道阻塞•广泛肺部病变•“三凹征”•呼气延长•哮鸣音•呼吸音减弱，病理呼吸音dyspnea呼吸困难湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件锁骨上窝肋间隙胸骨上窝湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件肺源性呼吸困难的鉴别诊断类别临床特点提示疾病吸气性呼吸困难吸气延长、费力、三凹征、喉、气管、大支气管狭窄吸气性喘鸣（炎症、肿瘤、异物）呼气性呼吸困难呼气延长、费力、呼气性细支气管狭窄阻塞（支气管哮喘哮喘、慢性支气炎等）混合性呼吸困难吸气、呼气均感困难，肺病变广泛，胸腔大量积兼有上二者的特点液、积气湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件心源性呼吸困难病人常有重症心脏基础疾病存在表现为混合性呼吸困难，坐位时呼吸困难减轻，卧位时加重，夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘（cardiacasthma)大汗，咳粉红色泡沫痰，肺底可闻及湿罗音、哮鸣音，心率快，奔马律X线检查可有心影的异常及肺瘀血的表现。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件端坐体位呼吸orthopnea端坐呼吸：是指患者为了减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的状态。这是心衰严重的表现，出现端坐呼吸提示心力衰竭已有明显肺淤血。其机制为：①端坐时，血液由于重力作用，部分转移至下半身，使回心血量减少，从而减轻肺淤血；②端坐时，膈肌位置相对下移，胸腔容积相对增大，肺活量增加10%～30%，减轻呼吸困难。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件夜间阵发性呼吸困难Paroxysmalnocturnaldyspnea其发生机制如下:一、睡眠时迷走神经兴奋性增高,冠脉收缩,心肌供血不足,心功能降低。小支气管收缩，肺泡通气进一部减少。二、卧位时肺活量减少,静脉回心血量增加,致肺淤血加重。三、睡眠时,呼吸中枢敏感性降低,对肺淤血引起的缺氧反应迟钝,当明显缺氧时,才做出反应,出现呼吸困难。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别心源性呼吸困难肺源性呼吸困难_______________________________________________病因左心衰竭呼吸系统疾病临床表现劳力性呼吸困难吸气性：“三凹征”端坐呼吸呼气性：呼气费力、延长夜间阵发性呼吸困难混合性：吸气.呼气均费力（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快________________________________________湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件中毒性呼吸困难Descriptionofthecontentskussmaulbreathing浅快的呼吸气味异常潮式呼吸Biots呼吸酸中毒急性发热性疾病尿毒症、糖尿病酮症呼吸中枢受抑制湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件神经精神性呼吸困难1颅脑疾病：深而慢，节律异常，伴有鼾声2癔病浅而快60-100次/分呼吸性碱中毒3神经官能症叹息样呼吸述胸闷气短湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件诊断方法体征病史辅助检查症状湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件起病情况年龄性别与活动体位的关系职业环境病史体征湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件症状全身表现Textinhere发热意识障碍肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎急性心包炎脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎.咳嗽、咳痰、咯血胸痛渐进性、紫绀呼吸系统症状发作性伴哮鸣音湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件体格检查相关的阳性体征呼吸频率幅度节律湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸系统查体加快呼吸、心血管系统疾病、贫血、发热减慢麻醉、安眠药中毒、颅内压增高、尿毒症、肝昏迷加深酸中毒变浅肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量潮式呼吸（Cheyne-Stokes）比奥呼吸(Biot)叹息样呼吸（sighingbreath）呼吸频率、幅度、节律的改变频率幅度节律湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件辅助检查辅助检查血液、尿液化验细菌学、病理学证据影像学检查其他：ECG、肺功能、气管镜等湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别心源性呼吸困难肺源性呼吸困难__________________________________________________病因左心衰竭呼吸系统疾病临床表现劳力性呼吸困难吸气