气管插管通道的应用解剖

Appliedanatomyofpassagetrachealintubation麻醉医学本科《麻醉解剖学》DepartmentofHumanAnatomyLuzhouMedicalCollege第一节概述第二节气管插管经口、鼻、咽的解剖第三节气管插管经喉与气管颈部的解剖第四节气管插管路径的应用解剖小结1.气管插管术Endotrachealintubation定义•是将特制的导管经口(或鼻)、咽、喉插入气管内的方法•是一种气管内麻醉和抢救病人的技术•是保持上呼吸道通畅的最可靠手段•保持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，防止患者缺氧和CO2积蓄•进行有效的人工或机械通气•便于全身麻醉药的应用2.气管内插管的目的①全身麻醉②危重病人的抢救•呼吸衰竭患者•心肺复苏•误吸患者•药物中毒•新生儿严重窒息3.气管内插管的适应症4.气管内插管的装置气管导管Laryngoscopes喉镜喉镜分部口腔前庭oralvestibule•腮腺管乳头•与固有口腔的交通固有口腔oralcavityproper一、口腔Oralcavity（一）腭palate硬腭Hardpalate软腭Softpalate•腭帆Velumpalatinum•腭垂Uvula•腭舌弓palatoglossalarch•腭咽弓palatopharyngealarch硬腭软腭腭舌弓腭咽弓腭帆腭垂围成•腭垂•腭帆游离缘•两侧腭舌弓•舌根意义•为口腔与咽之间的狭窄部•也是口腔与咽的分界咽峡★Isthmusoffauces2.舌tongue（1）形态（2）舌下面的粘膜结构•舌系带Frenulumoftongue•舌下阜Sublingualcaruncle•舌下襞Sublingualfolds（3）舌粘膜①4种舌乳头•丝状乳头（感受一般感觉）•叶状乳头•菌状乳头•轮廓乳头②舌扁桃体•位于舌根部粘膜内•由淋巴组织聚集而成感受味觉（4）舌肌为骨骼肌分为舌、外肌两种舌内肌舌外肌--起于舌外，止于舌内--包括:颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、腭舌肌--收缩可改变舌的位置--起止均在舌内--分为纵、横、垂直肌--收缩可改变舌的形态组成--鼻骨+鼻软骨+皮肤+粘膜分部•骨部•软骨部二、鼻Nose（一）外鼻Externalnose结构A.鼻根B.鼻背C.鼻尖D.鼻翼构成--骨+软骨+粘膜+皮肤；被鼻中隔分为左、右两腔交通•向前经鼻孔通外界•向后经鼻后孔通咽分部--借鼻阈分2部•鼻前庭•固有鼻腔（二）鼻腔★Nasalcavity围成•鼻翼•鼻尖•鼻中隔前部特点•由皮肤被覆•长有粗硬的鼻毛--过滤、净化空气临床意义--为疖肿好发部位鼻前庭NasalvestibuleⅠ鼻前庭疖肿1.境界固有鼻腔PropernasalcavityⅡ（1）顶Roof--借筛骨筛板与颅前窝分隔（2）底Floor--借骨腭（=上颌骨腭突+腭骨水平板）和粘膜与口腔分隔筛骨筛板上颌骨腭突腭骨水平板粘膜固有鼻腔PropernasalcavityⅡ（3）内侧壁——骨中隔nasalseptum①构成•筛骨垂直板•犁骨•鼻中隔软骨•粘膜②特点--常不居中，多偏左③易出血区•位于鼻中隔前下部•血管丰富且表浅•是鼻衄的好发部位筛骨垂直板犁骨鼻中隔粘膜（4）外侧壁主要结构•上鼻甲•中鼻甲•下鼻甲•上、中、下鼻道•蝶筛隐窝•下鼻道前部有鼻泪管的开口固有鼻腔PropernasalcavityⅡ上中下鼻甲上中下鼻道蝶筛隐窝嗅区呼吸区位置上鼻甲及所对应的鼻中隔粘膜除嗅区外的其余大部分特点•活体淡黄或苍白色•含嗅细胞•活体呈淡红色•有丰富粘液腺•长有纤毛•血管丛丰富功能嗅觉功能净化、温暖及湿润吸入的空气2.固有鼻腔的粘膜（三）鼻旁窦Paranasalsinuses名称位置开口上颌窦上颌骨体内中鼻道额窦额骨眉弓的深面中鼻道筛窦筛骨迷路内，分前、中、后3群前、中筛窦——中鼻道后筛窦——上鼻道蝶窦蝶骨体内蝶筛隐窝1.动脉★①眼动脉•筛前动脉•筛后动脉②上颌动脉•蝶腭动脉•腭降动脉2.静脉（自学）(五)鼻腔的神经支配（自学）分布于鼻腔上部分布于鼻腔下部（四）鼻腔的血液供应是前后略扁的漏斗形的肌性管道位于C1～6前方，上起颅底，下至C6下缘续食管其前壁不完整，自上而下与鼻腔、口腔和喉腔相通分部(标志?)1.鼻咽nasopharynx位于颅底与软腭之间向前经鼻后孔通鼻腔主要结构•咽鼓管咽口（位置）•咽鼓管圆枕（位置形态）•咽隐窝三、咽Pharynx2.口咽Oropharynx位置交通•向前：经咽峡通口腔•向上：通鼻咽•向下：通喉咽主要结构•腭咽弓•扁桃体窝•腭扁桃体3.喉咽Laryngopharynx位置•喉腔后方•会厌与C6下缘之间主要结构梨状隐窝Piriformfossa•位于喉口两侧•是异物易滞留处梨状隐窝概述一、喉Larynx★1.位置--颈前部中份--平对C3～62.上、下界•上界：会厌上缘•下界：环状软骨下缘3.功能•既是呼吸管道•又是发音器官概述4.喉的毗邻前面--由舌骨下肌群覆盖后方--与咽相贴两侧--颈部的血管、神经--甲状腺侧叶(一)喉软骨1.甲状软骨Thyroidcartilage甲状软骨板前角喉结上切迹上角下角(一)喉软骨2.环状软骨Cricoidcartilage•是喉软骨中唯一完整的软骨环（保持气道畅通）•由前部的环状软骨弓和后部的环状软骨板构成•环状软骨弓平对第6颈椎(一)喉软骨3.会厌软骨Epiglotticcartilage•位于舌骨体后方，呈上宽下窄的树叶状•其表面被覆粘膜称会厌，吞咽时喉上升前移，会厌遮盖喉口(一)喉软骨4.杓状软骨Arytenoidcartilage•成对，位于环状软骨板上缘两侧•尖朝上，底朝下有2个突起——肌突、声带突杓状软骨(二)喉的连结1.甲状舌骨膜Thyroidmembrane(二)喉的连结2.环甲关节Cricothyroidjoint构成•甲状软骨下角•环状软骨板的甲关节面运动--绕冠状轴作前倾和复位运动作用--紧张或松弛声带(二)喉的连结3.环杓关节Cricoarytenoidjoint构成•环状软骨板的杓关节面•杓状软骨底运动•绕垂直轴旋转作用•开大或缩小声门(二)喉的连结4.方形膜Quadrangularmembrane位置•会厌软骨侧缘•甲状软骨前角后面与杓状软骨前内缘间呈斜方形其下缘游离称前庭韧带Vestibularligament方形膜前庭韧带(二)喉的连结5.弹性圆锥Conuselasticus①形态--是圆锥形的弹性纤维膜②附着•前：甲状软骨前角后面•下：环状软骨上缘•后：杓状软骨声带突③声韧带vocallig.--为弹性圆锥游离增厚上缘--连于甲状软骨前角后面与声带突之间--声韧带连同声带肌及粘膜称声带Vocalfold弹性圆锥声韧带环甲正中韧带Mediancricothyroidligament•是弹性圆锥前面中部增厚的部分。•连于甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间。•急性喉阻塞时，可穿刺或切开该韧带，以建立暂时的气道1.属于骨骼肌。2.按位置分为喉内肌、喉外肌两群。3.按功能分为两类•一类紧张或松弛声带；一类开大或缩小声门裂（或喉口）。(三)喉肌1.喉口aperturelarynx•为喉的入口。•由--、--和--围成。2.两对粘膜皱襞•位于喉腔中部侧壁•呈矢状位•上一对称前庭襞Vestibularfold--由前庭韧带被覆粘膜构成•下一对称声襞Vocalfold--由声韧带被覆粘膜构成(四)喉腔Laryngealcavity3.两个裂隙（1）前庭裂Rimavestibuli--位于两侧前庭襞之间，比声门裂宽喉腔冠状切面前庭裂声门裂位置--喉腔中部，两侧声襞与杓状软骨基底部之间分部•膜间部：为前2/3，位于两侧声襞之间•软骨间部：为后1/3，位于两侧杓状软骨基底部之间特点--是喉腔最狭窄的部分（2）声门裂Fissureofglottis（声门Glottis）4.喉腔的分部①喉前庭laryngealvestibule•喉口-前庭裂之间②喉中间腔intermedialcavityoflarynx•前庭裂-声门裂之间•喉室ventricleoflarynx③声门下腔infraglotticcavity•声门裂与环状软骨下缘间•婴幼儿粘膜下组织疏松，炎症时易水肿至喉梗塞喉前庭喉中间腔喉室声门下腔二、气管Trachea1.起、止上端：于环状软骨下缘与喉续连下端：在胸骨角平面分为左、右主支气管,分杈处称气管杈，其内面有半月形隆起称气管隆嵴，为支气管镜检时确认左右主支气管起点的重要标志气管杈气管隆嵴--气管由16～20个气管软骨借环韧带连结而成2.构成•呈“C”形•缺口向后•由膜壁（由弹性纤维与平滑肌组成）封闭气管软骨1.要利用以下定位标志2.注意有无鼻中隔偏曲一、经鼻气管插管应注意的解剖要点★•咽鼓管圆枕•气管隆嵴•声门裂•鼻中隔通常偏左，故多选择右鼻孔插管•导管斜面应朝向鼻中隔平面，减少对鼻粘膜的损伤3.注意勿损伤易出血区--插管时应注意勿损伤此区，引起大出血，造成插管困难或产生误吸4.注意勿损伤鼻粘膜--临床上常于插管前用3%的麻黄碱滴鼻，以收缩粘膜血管，使鼻道通畅，减少出血5.注意两个夹角•一是鼻前庭与固有鼻腔之间的夹角，112.3°•一个是固有鼻腔与鼻咽部间的夹角，约106.9°•使用润滑剂可减少并发症的发生一个弯曲位于鼻腔与咽之间，凸向后。一个弯曲位于咽与喉之间，凸向前。操作时应使导管有一定的弯曲度，且动作要轻柔，防止损伤鼻腔、鼻咽部及气管前壁等处的粘膜。6.注意两个弯曲1.要利用以下定位标志--咽峡；气管隆嵴；声门裂2.要注意3条轴线①口轴线--是经口腔至咽后壁的连线②咽轴线--是经咽后壁至喉口的连线③喉轴线--是从喉口至气管上段的连线这三条轴线彼此交叉成角，不在一条直线上因此，插管时应将病人头部抬高并尽量后仰，以缩短从切牙到声门裂的距离，使上述轴线尽量重叠呈一直线，充分暴露声门裂。二、经口气管插管应注意的解剖学要点★3.要实施表面麻醉--因口腔和咽喉部粘膜含有丰富的感觉神经末梢，为了减轻插管对粘膜的刺激作用，常需于插管前实施表面麻醉。是将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其渗透至粘膜，阻滞浅表神经末梢从而产生无痛的麻醉方法。口腔粘膜表面麻醉因此，熟悉上述小儿气道的解剖特点，对于选择气管内导管的内径和长度非常重要（参见教材P118表）。1.小儿经口气管插管时，3条轴线更难重叠成一直线，暴露声门也更困难。2.新生儿头、舌相对较大，颈较短，喉较成人相对更高3.会厌呈U形，硬而挺，不易活动，难度较大三、小儿与成人气管插管的解剖差异（了解）