损伤病人的护理

第十章损伤病人的护理第一节创伤病人的护理生活所见环境、自然灾害、流行病造成的损伤各种致伤因子作用于人体，造成组织破坏和功能障碍损伤(injuary)：【概述】【病因】1．机械性损伤2．物理性损伤3．化学性损伤4．生物性损伤创伤(trauma)：是指机械性因子所造成的损伤【概述】【创伤分类】(一）致伤因素：利于评估伤后的病理变化。烧伤、冷伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及复合伤等。（二）按受伤部位：利于判断重要器官的损害和功能紊乱。分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。（三）按伤后皮肤完整性分类闭合性创伤开放性创伤挫伤；扭伤；挤压伤；爆震伤擦伤；刺伤；切割伤；裂伤；撕脱伤；砍伤；火器伤（四）按伤情轻重分类利于评估创伤对生命和全身的影响。分为轻、中、重伤。【病理生理】1局部反应保护性反应----炎症3~5天趋于消退最基本的生理反应炎症反应反应强烈↙↘被抑制修复缓慢↙↘伤口延迟愈合2全身性反应是指创伤刺激、失血、失液、精神紧张等引起神经内分泌系统、重要器官的功能改变及代谢变化,为维持自身稳定所必须。3组织的修复三个过程（1）纤维蛋白充填期止血与封闭创面（2）细胞增生期伤口愈合（3）组织塑型期伤口外观和功能改善•皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼---由原来性质的细胞修复•肌细胞、神经细胞、软骨---再生困难伤口愈合的类型一期愈合：修复以同类细胞组织修复为主，仅含少量纤维组织，创缘对合良好，整齐、平滑、呈线状。预后功能良好二期愈合组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后不良【临床表现】1、局部表现：(1）疼痛(2）肿胀(3）功能障碍注意镇痛剂的使用勿掩盖病情（4）伤口与创面②污染伤口：指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口①清洁伤口：指“无菌手术”的切口，也包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口。③感染伤口伤口有脓液、渗出液及坏死组织等，周围皮肤常红肿。清洁伤口--直接缝合污染伤口--清创缝合感染伤口--引流和更换敷料（5）伤口并发症1)伤口出血:2)伤口感染:3)伤口裂开:2、全身表现（1）体温升高：吸收热，T38℃左右（2）脉搏、血压、呼吸变化:（3）其它：口渴、尿少、疲倦、失眠等（4）并发症：创伤性休克，化脓性感染，肾衰，多系统器官概念衰竭。【辅助检查】（一）实验室化验检查血常规：尿常规：提示泌尿系感染血生化检查：内脏功能血气分析：判断体液失衡和血氧合状况（二）影像学检查X线透视或平片：B超检查：发现体腔积液、内脏损伤CT：检测颅脑、肝、肾、脾、胰、胸腹（三）试验穿刺胸腔、腹腔穿刺，判断有无内脏损伤（四）内镜检查：观察气管、食管、直肠、膀胱和胸腔、腹腔有无损伤（五）其它放置各种导管：导尿管、胸腔闭式引流、腹腔导管，膀胱灌洗等有诊断和治疗意义【处理原则】1全身治疗抗休克、保护器官功能、营养支持、预防继发性感染和破伤风等。2局部治疗（1）闭合性损伤:（2）开放性损伤:及早清创缝合【护理措施】(一)急救救治工作原则:保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。1抢救生命心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等，2·判断伤情3·呼吸支持维持呼吸道通畅4·迅速有效止血用压迫法、肢体加压包扎，止血带或器械迅速控制伤口大出血。5·循环支持主要是止痛、有效止血和扩容。6·严密包扎、封闭体腔伤口7妥善固定：骨折，内脏脱出8安全转运(二)软组织闭合性创伤的护理1·观察病情注意观察局部；生命体征；尿量、尿色、尿比重，2·局部制动抬高患肢15~30度3·配合局部治疗小范围软组织创伤；血肿较大者4·促进功能恢复病情稳定后，配合应用理疗、按摩和功能锻炼，（三）软组织开放性伤口的护理清洁伤口直接缝合沾染伤口行清创术（四）深部组织或器官损伤的护理;（五）健康教育第二节损伤病人的护理自学烧伤病人的护理热力烧伤、化学烧伤、电烧伤以热力烧伤最常见——由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等【护理评估】——身体状况一、烧伤程度估计（一）面积估计1.手掌法2.中国九分法手掌法头颈面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）【护理评估】——身体状况一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着I◦烧伤I◦烧伤-sunburn浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显Ⅲ◦烧伤Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I◦Ⅱ◦浅深Ⅲ◦深Ⅱ和Ⅲ◦的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件（三）烧伤程度判断Ⅱ◦以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上1970年全国烧伤会议制订二、病程分期估计休克期36-48小时感染期2--4周修复期1.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施2.感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生3.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生头面部手部会阴部三、特殊部位烧伤组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿（一）头面部深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼（二）手部烧伤（三）吸入性损伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现【护理诊断】：1.疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关2.皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关3.体液不足：与体液渗出、血容量减少有关4.躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关5.有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6.营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关7.自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关8.恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关【护理措施】（一）现场急救护理1.迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火113化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间116电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线117如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforthSmokerises,sogetdown,staylowandgo.Cooltheburn11233back2.抢救生命（参考创伤急救）3.保持呼吸道通畅以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：——气管插管、切开，给氧4.创面包扎保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹5.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：——含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料6.转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅T:transfusion输血,输液V:vitalsign生命体征【护理措施】（一）现场急救护理（二）治疗配合（三）心理护理（四）健康指导（二）治疗配合1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）=烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml+2000ml烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml（3）液体的安排胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量举例烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？胶体电解质液水？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml（4）补液原则——先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30ml／小时，小儿﹥1ml／Kg＊小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20ml／小时即可）②P120次／分③BP：SM90mmHg，脉压20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常——以上情况说明血容量已基本恢复2.创面的护理【基本原则】：I◦烧伤：无需特殊处理浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮深度烧伤：去痂植皮2.创面的护理（1）初期创面清创的护理：——碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理（2）包扎疗法的护理【适应症】：——四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱→厚敷料【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低【缺点】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：——注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动（3）暴露疗法的护理【适应症】：——不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料创面可暴露于空气或施以药膏【缺点】：护理工作繁重对环境条件要求高【护理要点】：——控制室温于28℃～32℃，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床2.创面的护理（4）去痂和植皮的护理（5）感染创面的护理（6）特殊部位烧伤护理（4）去痂和植皮的护理——影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】：切痂削痂剥痂植皮：消灭创面（5）感染创