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带下病目的与要求掌握带下病的定义及带下过多、带下过少的辨证论治熟悉带下病的病因病机。一、定义带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。带下明显增多者称为带下过多，带下明显减少者称为带下过少。月经期前后、排卵期、妊娠期均有生理性带下增多。绝经前后白带减少而无明显不适，也为生理现象关于带下广义：泛指经带胎产杂等多种妇科疾病带下生理狭义病理（本章讨论）二、历史沿革《黄帝内经·骨空论》首见“带下”之名。《金匮要略》“妇人经水闭不利，······下白物，矾石丸主之”《诸病源候论》专列“带下候”，明确提出带下病之名，并论述其病因病机。《傅青主女科》列为首卷，并按五色带分别论述，并认为“带下俱是湿证”。第一节带下过多目的与要求掌握带下过多的定义、病因病机及辨证论治熟悉阴道炎、宫颈炎的临床表现和治疗。一、带下过多的定义带下过多指带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴有局部及全身症状者。西医学的各种阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、内分泌功能失调（尤其雌激素水平偏高）等疾病引起的分泌物异常，可参考本节论治。一、病因病机主要病机：湿邪伤及任带二脉，任脉不固，带脉失约。外湿主要病因：湿邪内湿（脾肾肝）1、脾虚素体脾虚饮食所伤劳倦过度忧思过度损伤脾气内湿流注下焦运化失职伤及任带带下过多2、肾阳虚禀赋不足房劳多产年老体虚久病伤肾命门火衰肾阳虚损任带失约封藏失职肾气不固精液滑脱带下过多3、阴虚夹湿素体阴虚相火偏旺年老真阴渐亏阴虚失守久病失养感受湿邪伤及任带带下过多4、湿热下注脾肾虚内湿肝郁湿蕴化热感受外湿感受湿热之邪湿热流注下焦损伤任带，带下过多5、热毒蕴结摄生不慎阴部手术消毒不严热毒直犯经期产后忽视卫生热甚化火成毒热毒损伤任带二脉湿热遏久成毒损伤任带带下过多带下过多二诊断要点病史：经期产后余血未净，摄生不洁或不禁房事，或妇科手术后感染邪毒史。临床表现：带下增多，伴有带下的色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或有尿频、尿痛等症状。检查：妇科检查：急性期有明显的体征（见表）辅助检查：明确病原体。鉴别1·带下呈赤色时与经间期出血、经漏2·带下呈赤白带或黄带淋漓时与阴疮、子宫粘膜下肌瘤3·带下呈白色时与白浊三辨证论治带下的量、色、质、气味为辨证要点。色淡、质稀虚寒色黄、质稠实热治则：除湿为主治脾——宜运、宜升、宜燥治肾——宜补、宜固、宜涩湿热和热毒——宜清、宜利1、脾虚主证：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，绵绵不断，无臭；+脾虚湿困证治法：健脾益气，升阳除湿方药：完带汤（《傅青主女科》）人参白术淮山甘草益气健脾陈皮苍术燥湿健脾，行气和胃白芍柔肝柴胡疏肝解郁,升阳除湿黑芥穗入血分,祛风胜湿车前子利水渗湿加减若有肾虚+杜仲续断菟丝子若带多日久，滑脱不止者＋金樱子芡实乌贼骨白果若有湿蕴化热用易黄汤（山药芡实黄柏车前子白果）健脾祛湿，清热止带。2、肾阳虚主证：带下量多，绵绵不断，质清稀如水，+肾阳虚证治法：温肾培元，固涩止带方药：内补丸《女科切要》加减：便溏者，去肉苁蓉，加补骨脂肉豆蔻带下如崩者，加鹿角霜莲子白芷金樱子3、阴虚夹湿主证：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠有气味，阴部灼热感或阴部瘙痒+阴虚内热证治法：滋肾益阴，清热利湿方药：知柏地黄丸知母黄柏山茱萸熟地山药丹皮泽泻茯苓加减：失眠多梦+柏子仁酸枣仁咽干口燥甚＋沙参麦冬五心烦热甚＋地骨皮银柴胡头晕目眩者＋女贞子旱莲草白菊花钩藤舌苔厚腻者＋薏苡仁扁豆车前草4、湿热下注主证：带下量多，色黄或呈脓样，质粘稠有臭气，或带下色白质粘，呈豆渣样，外阴瘙痒，阴痒明显+湿热下注证。治法：清利湿热，佐以解毒杀虫。方药：止带方《世补斋·不谢方》猪苓茯苓泽泻车前子茵陈赤芍丹皮黄柏栀子肝经湿热明显者，用龙胆泻肝汤湿浊偏盛者，用萆薢渗湿汤5、热毒蕴结主证：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，质粘稠，臭秽难闻+热毒蕴结证。治法：清热解毒。方药：五味消毒饮《医宗金鉴》加土茯苓败酱草鱼腥草薏苡仁蒲公英银花野菊花青天葵紫花地丁四外治法1、外洗法：用洁尔阴、肤阴洁或清热利湿解毒中药煎水来熏洗。滴虫性阴道炎：3%硼酸液念珠菌阴道炎：3%苏打水2、阴道纳药法：洁尔阴泡腾片、保妇康栓等用于各种阴道炎，双料喉风散、珍珠层粉等用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。滴虫性阴道炎用灭滴灵念珠菌阴道炎抗真菌药3、热熨法：火熨、电灼、激光等，治疗宫颈炎。转归与预后预防与调摄五色带多由内脏素虚，久积湿热，热毒损伤胞脉所致。属湿毒损伤内脏之症。症状：带下五色，恶臭难闻，阴内灼痛坠胀，心烦不宁，口苦咽干，便秘或溏糜，尿赤，手足心热，面色无泽，舌苔粘腻，脉弦滑而缓。治则：清热解毒化湿基础方药：《临床经验方》解毒止带汤双花12连翘9苦参9茵陈12黄柏6黄芩9白芍12椿皮9牛膝9生地9丹皮9贯众9黄连9炒地榆12外用药：（治阴内外肿痛或疡糜）洗药方：苦参15蛇床子15鹤虱15百部15黄柏9枯矾6雄黄9外涂药：枯矾儿茶雄黄龙骨冰片黄柏。————选自《百灵妇科》第二节带下过少目的与要求掌握带下过少的定义及辨证论治。熟悉带下过少的病因病机。一、带下过少的定义带下过少指带下量减少，导致阴中干涩痒痛，甚至阴部萎缩者。西医学的各种卵巢功能早衰、绝经后卵巢功能下降、手术切除卵巢后、盆腔放疗后、严重卵巢炎及席汉氏综合征、长期服用某些药物抑制卵巢功能等导致雌激素水平低落而引起的阴道分泌物减少，可参考本节论治。二、病因病机主要病机：阴液不足，不能润泽阴户。肝肾亏损主要病因：血枯瘀阻1、肝肾亏损先天禀不足，肝肾阴虚房劳多产耗伤精血大病久病年老体弱，肾精亏损七情内伤，肝肾阴血暗耗血少精亏肝肾亏损任带失养阴液不充不能润泽阴窍——带下过少2、血枯瘀阻素体脾胃虚弱，化源不足堕胎多产暗耗营血大病久病产后大出血，血不归经经产感寒，余血内留瘀血内停精亏血枯精血不足瘀阻血脉阴液不得敷布子宫、阴窍——带下过少三诊断要点病史：经有卵巢早衰、手术切除卵巢、盆腔放疗、盆腔炎症、反复流产史、产后大出血或长期服用某些药物抑制卵巢功能等病史。临床表现：带下过少，甚至全无，阴道干涩、痒痛，甚至阴部萎缩。或伴性欲低下，性交疼痛，烘热汗岀，月经错后、稀发、经量偏少，闭经，不孕等。检查：妇科检查：辅助检查：阴道脱落细胞检查。内分泌激素测定鉴别：引起带下过少的各种疾病的鉴别1、卵巢功能早衰2、绝经后3、手术切除卵巢或盆腔放疗后4、席汉氏综合征5、严重卵巢炎四辨证论治根本病机：阴血不足治则：滋补肝肾阴精为主。佐以养血，化瘀。1、肝肾亏损证主证：带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛，或伴阴痒，阴部萎缩，性交疼痛；+肝肾亏损证（头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗岀，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结）；舌红少苔，脉细数或沉弦细。治法：滋补肝肾，养精益血方药：归肾丸（方见崩漏）＋知母肉苁蓉紫河车麦冬加减若阴虚阳亢，头痛甚者+天麻钩藤石决明若心火偏盛者＋黄连炒枣仁青龙齿若皮肤瘙痒者＋蝉蜕防风白蒺藜大便干结者＋生地玄参何首乌2、血枯瘀阻证主证：带下过少，甚至全无，阴中干涩，阴痒；+血枯瘀阻证（面色无华，头晕烟花，心悸失眠，神疲乏力，或经行腹痛，经色紫黯，有血块，肌肤甲错，或下腹有包块）；舌质黯，边有瘀点瘀斑，脉细涩。治法：补血益精，活血化瘀。方药：滋血汤《景岳全书》＋丹参桃仁牛膝加减：大便干结者，加胡麻仁首乌小腹疼痛明显者，加五灵脂延胡索下腹有包块者，加鸡血藤三棱莪术