方剂-温里剂

第六章温里剂概念：★凡以温热药为主组成，具有温里祛寒、回阳救逆、温经散寒作用，用以治疗里寒证的方剂，称为温里剂。属“八法”中“温法”。适应症：里寒证。但寒不热，喜温畏寒，神疲肢冷，口淡不渴，小便清长，舌淡苔白，脉沉紧、沉弦或沉迟等分类：★温中祛寒代表方：理中丸；回阳救逆代表方：四逆汤；温经散寒代表方：当归四逆汤。注意事项：1、注意辨清寒证的部位、真假、虚实。（里实寒证者宜“治以辛热”，多用大辛大热药为主组方，或配伍少量补气药，以温散为主；而里虚寒证者宜“治以甘热”，多用辛热药与甘温补气药配伍组方，温补并重。）2、素体阴虚内热，失血伤阴者，虽有寒象，也须慎用，以免伤阴或动血。3、三因制宜（药量增减）。4、阴寒太盛，服热药入口即吐者，可少佐寒凉之品或热药凉服或小量频服等。5、寒邪易伤阳气，故多配伍补气药物。第一节温中祛寒剂理中丸《伤寒论》组成：人参干姜甘草炙白术各三两(各9g)主治：★1、中焦虚寒证：脘腹疼痛，喜温喜按，呕吐便溏，脘痞食少，口淡不渴，舌淡苔白润，脉沉迟。（呕、利、冷、痛）2、阳虚失血：出血，血色暗淡质稀，面色恍白，气短神疲，脉沉细。3、小儿慢惊、病后喜唾涎沫、胸痹等。证候病机分析：失温：四肢不温、腹痛失运(升降失常)：食少、呕吐、大便糖稀失化(土不荣木)：抽搐（慢惊）失摄：出血、喜唾涎沫阴寒上乘，胸阳不振、心脉痹阻：胸痛舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力病机：中焦虚寒，纳运无能，升降失司。功用：温中祛寒，补气健脾。★治法与方解：特点：★温补并行，以温为主；体现了“辛热甘温法”。服用方法：丸、汤互用。“蜜和为丸……日三四服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”“温服一升，日三服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”(现代用法：1蜜丸，日服2-3次，每次9g，温开水送下；2或作汤剂，用量按原方比例酌定，水煎取汁，分二次温服。3服后饮热粥适量。)临床运用：辨证要点：四肢不温，腹中绵绵作痛，喜温喜按，呕吐便溏，脘痞食少，舌淡苔白，脉沉细。本方为治疗中焦虚寒证的基础方。临证加减及附方：（3）阳虚寒凝，气机阻滞：脘腹胀满加枳实、茯苓（枳实理中汤）（4）出血：吐血、便血，加黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤）月经延长、漏下，加艾叶、益母草（固本止崩汤）（5）唾涎沫：加益智仁、山药（6）表兼风寒者：加桂枝（桂枝人参汤）重点:组成、功用、主治及方中干姜与人参的配伍意义。【方歌】理中汤主理中乡，参术甘草与干姜，脾胃虚寒与霍乱，虚寒胸痹在温阳。案例一患者王月生，男性，39岁，缝纫工，江西于都人，初诊于1949年2月11日。病者腹泻已逾一年。经常肠鸣，大便稀溏，日下八、九次，食欲欠佳，完谷不化，曾经数十医诊治而少效。予诊时，患者面色惨白无华，精神疲乏，腹部稍胀而喜按，舌苔浮有一层黄色厚腻，脉细迟。此是脾虚泄泻，治宜补中益土，方用仲景理中汤。处方：人参三钱炒白术三钱黑干姜二钱五分炙甘草二钱。连服六剂后复诊，病情大有好转，继进前方六剂，药尽即瘥。（谢俊明.1964.袁文裴医案.江西医药，4(3):149）[按]脾主运化，胃主腐熟。若脾阳虚，釜底无焰，则水反为湿，谷反为滞，湿滞下注而泄泻不已。此例腹泻肠鸣，完谷不化，兼见面白神疲，纳呆，苔厚腻，脉细迟，显系脾虚中寒，寒湿下注之候。理中汤功专温中散寒，健脾祛湿，故投之可愈。案例二开庆己未年七月间，裕斋马观文夫人费氏，病气弱怠，四肢厥冷，恶寒自汗，不进饮食。一医作伏暑治之，投暑药，一医作虚寒治之，投热药，无效。召仆诊之，六脉虽弱，而关独甚，此中焦寒也。中焦者，脾也。脾胃既寒，非特但有是证，必有腹痛吐泻之证。今四肢厥冷属脾，是脾胃虚冷，无可疑者。答云：未见有腹痛吐泻之证。今用何药治之？仆答云：宜用附子理中汤。未服药，间旋即腹痛而泻。莫不神之，即治此药，一投而瘥。清·魏之琇《续名医类案》卷七泄泻小建中汤《伤寒论》组成：★桂枝去皮，三两(9g)甘草炙，二两(6g)大枣十二枚芍药六两(18g)生姜三两(9g)胶饴一升(30g)主治：★中焦虚寒之虚劳里急证。(中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和证。）腹中拘急疼痛，时发时止，喜温喜按；或虚劳心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或虚劳发热，手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉细弦而缓。病机：★中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和。功用：★温中补虚，和里缓急。特点：配伍：本方辛甘酸甘合化以调和阴阳，重用甘温质润以抑木缓急。组成：★桂枝汤倍用芍药重用饴糖。用量：★桂枝：芍药=1:2药味配伍：辛甘化阳；酸甘化阴。关于方名：本方重在温补中焦，建立中气，故名“建中”。“是方甘与辛和而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立。”——《金匮要略心典》（气血营卫不足取治于中，通过温建中气，助营卫化生，以养五脏，故名“建中”，甘温补中，调养阴阳，药用平和。）临床运用：辨证要点腹拘急疼痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉细弦而缓。本方为治疗中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和证常用方。治疗虚热，寓有“甘温除热”之意。临证加减：寒甚加干姜；气滞加木香；便溏加白术；虚甚加人参、黄芪、当归；虚烦不眠者，加酸枣仁、浮小麦。使用注意：1.呕吐及中满者不宜使用；2.阴虚内热之胃脘疼痛者忌用。桂枝汤与小建中汤比较：★桂枝汤：为发表解肌之剂。桂、芍等量，寓收于散，更有啜粥温覆之法，意在解肌发表，调和营卫，使外感之风寒从汗而出，其作用主在肌表。小建中汤：为温中补虚之方。芍量倍于桂，更加饴糖，寓散于收，即桂枝辛温发散得大量饴糖、白芍之甘缓、酸收，而转为温阳守中，意在温中补虚，和里缓急，使中焦之虚寒从内而解，其作用主在脾胃。小建中汤与理中丸比较：★小建中汤：温补之中配以调理肝脾之品，重在温中补虚，缓急止痛。主治中焦虚寒之虚劳里急证，以脘腹拘急疼痛，喜温喜按，面色无华，舌淡苔白，脉细弦而缓为辨证要点。理中丸：纯用温补，以温中健脾为主。主治中焦虚寒，运化无能，升降失司之中焦虚寒证，以腹痛喜温喜按，吐利不渴，舌淡苔白，脉沉迟为辨证要点。重点、难点：1与理中丸的区别。2如何由桂枝汤变化而来。方歌：小建中汤君饴糖，方含桂枝加芍汤，温中补虚和缓急，虚劳里急腹痛康。案例一张某，男性，42岁，某厂，门诊病例号529，1966年6月10日初诊。胃脘隐痛反复发作已五年，经检查诊断为“胃黏膜脱垂”。近症常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中和，不思饮。无恶心吞酸，大便微溏，日行2次，下肢酸软。先与附子理中汤治不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故与小建中汤：桂枝10克白芍18克生姜10克大枣4枚炙甘草6克饴糖45克(分冲)。结果：上药服六剂，胃脘疼已，但饿时仍不适，大便溏好转，仍日二行，仍服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，他无不适。[胡希恕医案，录自冯世纶等.1994.经方传真.北京:中国中医药出版社][按]本例胃脘隐痛，饿时痛作，恶寒怕冷，大便溏薄，中焦虚寒也。中焦主脾胃，为营卫气血生化之源，中焦虚寒，生化乏源，营卫气血不足，营卫不和，则伴汗出恶风而脉缓。证属中焦虚寒，营卫气血不足。先投附子理中汤不效。因附子理中汤重在祛寒，而本案虚多，故不效。小建中汤乃桂枝汤倍用芍药，重加饴糖而成，既能温中补虚，缓急止痛，复能调补阴阳而和营卫，投之故诸症皆效。案例二施某，20岁。形寒而六脉弦细，时而身热，先天不足，与诸虚不足小建中汤法。白芍六钱炙甘草三钱生姜四钱桂枝四钱胶饴一两大枣四枚，服六十剂后，诸皆见效。[吴瑭.1985.吴鞠通医案.北京:人民卫生出版社][按]时而身热者，内伤发热也；而伴形寒畏冷，脉象弦细，是脾胃虚寒，化源匮乏，营卫气血不足，阴阳俱虚，阴阳失调所致。与小建中汤既能温中益气，以助化源，又能调补阴阳，使营卫气血充裕，阴平阳秘，则寒热自除。由此观之，小建中汤乃甘温除热治法之祖剂也。吴茱萸汤《伤寒论》组成：★吴茱萸一升人参三两大枣十二枚生姜六两主治：★1、胃寒呕吐证：食谷欲呕，胃脘疼痛，吞酸嘈杂，舌淡脉沉弦而迟。2、肝寒上逆证：巅顶头痛，干呕吐涎沫，舌淡沉弦。3、肾寒上逆证：呕吐下利，手足厥冷，烦躁欲死，舌淡脉沉细。《伤寒论》：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”（阳明篇243条）“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”（少阴篇309条）“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”（厥阴篇378条）主治证候分析(阳明寒呕)胃中虚寒，浊阴上逆：呕吐，不食、食则欲呕，或胃脘冷痛，吞酸嘈杂。(厥阴头痛)肝寒犯胃，浊阴上逆：干呕吐涎沫，头痛，巅顶痛甚。(少阴吐利)肾寒犯胃：吐利，手足厥冷,烦躁欲死。舌淡，脉沉弦而迟细，为阳虚寒胜之象。病机及证候分析：病机：★肝胃虚寒，浊阴上逆。功用：温胃暖肝（温中补虚），降逆止呕。特点：肝肾胃三经并治，温降补三法兼行，主以温中降逆。吴茱萸汤与理中丸比较：二者均有温中祛寒之功。理中丸主治脾胃虚寒，侧重于脾虚不化，证以腹痛下利为主。吴茱萸汤主治肝胃虚寒，侧重于胃寒气逆，证以脘痛呕吐为主。临床应用：辨证要点：食谷欲呕，或巅顶疼痛（夜半转剧，天明渐减，痛时欲吐），干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。治疗肝胃虚寒，浊阴上逆证之常用方。临证加减：呕吐甚者加半夏、陈皮、砂仁；头痛剧者加川芎；虚寒重者加干姜、小茴使用注意：1、吴茱萸有小毒，用量不宜重。2、胃热呕吐、阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛均禁用。3、服药后出现胸中不适，头痛眩晕加剧，应卧床休息半小时。重点、难点：1主治、病机、功效。2生姜重用。【方歌】吴茱萸汤人参枣，生姜五两温里好，阳明寒呕厥阴逆，温肝暖胃止下利。案例一某女,67岁。患梅尼埃病两年,加重一周。证见头晕目眩，耳如蝉鸣，不能站立，立则如坐舟船，旋转不定，伴剧烈呕吐、呕吐物为清涎，舌淡，苔白厚腻，脉弦细。辨证:肝寒犯胃,浊阴上逆方药:吴茱萸汤一剂呕止，呻吟渐止，安然入睡，原方再进一剂，能坐起进食，续服五剂,诸证悉除，观察十二年未再复发。——《中医杂志》1983，9：43案例二姜某，女，40岁。一个多月来食后即呕，有时所食之物全部呕出，饮水亦呕，四肢倦怠，脉虚细，舌淡白，手足冷，口中觉冷而不渴，腹软。《伤寒论》云：“食谷欲呕者，属阳明也”，此系胃气虚寒，不能腐熟水谷，又兼浊阴上逆。用吴茱萸汤加丁香二钱，连服二剂呕止。后因食欲不振，四肢倦怠改用六君子汤调理。[刘金发.1964.吴茱萸汤的临床运用经验.福建中医药,9(5):425-26][按]胃主受纳，性喜通降下行。胃虚则不纳，胃寒则气逆，故食入即呕；四肢倦怠，手足厥冷，口中冷，舌淡苔白，脉虚细，乃中气虚寒之征。吴茱萸汤善于温胃散寒，补益胃气，降逆止呕，更加丁香以增散寒止呕之力，故二剂呕止。余有胃纳不佳，四肢倦怠，乃脾胃尚弱，故改用六君子汤健脾和胃善后。第二节回阳救逆剂适应证：阳衰阴盛，内外俱寒，甚则阴盛格阳，或戴阳证。临床症见：四肢厥冷，精神萎靡，恶寒蜷卧，下利清谷，甚则大汗淋漓，脉微细或脉微欲绝等症。四逆汤《伤寒论》组成：附子生用，一枚(15g)干姜一两半甘草炙，二两水煎服。生附子先煎1小时左右。强人可大附子一枚，干姜三两。主治：★1、少阴病，心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆，恶寒踡卧，神衰欲寐，面色苍白，呕吐不渴，腹痛下利，舌苔白滑，脉微欲绝。2、太阳病误汗亡阳证。病机及证候分析：病机：。★心肾阳衰，阴寒内盛治法：。★回阳救逆功效与方解：特点：本方大辛大热以速挽元阳，少佐甘缓以防虚阳暴散。临床应用：辩证要点：四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，舌淡苔白，脉微欲绝。本方为回阳救逆的基础方。使用注意：1、附子生用有毒，应审慎其用量，并须久煎。2、服药呕吐者，可采用冷服法，或加猪胆汁。3、本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。4、真热假寒者禁用。案例一唐叟，年逾古稀。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕。自服羚翘解毒丸六九，自觉精神甚疲，而且手足发凉。其子恳余诊。切其脉未久，唐即侧头欲睡，握其手，凉而不温。切其脉不浮而反沉，视其舌则淡嫩而白。余曰：此少阴伤寒，肾阳已虚