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第页1入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：X耳反复流脓XX年。现病史：患者于XX年前无明显诱因出现X耳流脓，经治疗后好转，但每遇受凉后症状又反复发作，近X年来，症状加重，且自觉脓液较臭，偶带血性，伴X耳听力明显下降。不伴头晕、头痛，无明显耳鸣、眩晕，无面部麻木。当地医院给予对症治疗（具体不详），疗效不佳，现来我院就诊，门诊以“胆脂瘤型中耳炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：133-5/26-30XXXX年X月X日，已婚，育一子，爱人及子体健。家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy第页2征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况耳：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举良好，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑，双声带活动度良好，声门闭合佳。实验室及特殊检查暂缺。最后诊断：胆脂瘤型中耳炎（X）医师：XXXX/X/XX初步诊断：胆脂瘤型中耳炎（X）医师：病程记录XXXX－X－XXX：XX患者×××，X性，XX岁，乐山市XXXXX，农民，因“X耳反复流脓XX年”于XXXX－X－XXX：XX入院。第页3病历特点：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。检验及其它检查结果：暂缺。诊断分析：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。初步诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、CT、心电图等检查。2、患者情况许可，近期手术。XXXXXXX－X－XXX：XX蔡华城主任查房记录患者病情同前，未述说特殊不适，蔡华城主任查看患者后指出：患者为X年X性；病程较长；以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性；查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。结合以上，诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）较明确，现予以完善相关辅查，特别是CT检查，了解中耳乳突及鼓窦情况，同时作好术前准备，拟行X耳乳突根治术。XXXXXXX－X－XXX：XX今日CT报告回提示：X侧中耳乳突炎，胆脂瘤形成可能，电测听提示：X耳混合性聋，胸片、心电图、三大常规、肝功、肾功报告回：未见明显异常。积极术前准备，明日行乳突根治术。第页4XXXXXXX－X－XXX：XX术前小结患者×××，X性，XX岁，乐山市嘉定路24号，农民。术前诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）诊断依据：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。手术适应症：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。术前准备：术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。手术计划：1、手术时间：XXXX－X－X2、手术人员：蔡华城等3、手术方式：乳突根治术4、麻醉方式：局麻5、其他：术中仔细操作，避免损伤面神经等XXX手术记录姓名：科别：年龄：科别：床号：手术日期：手术全程时间手术前诊断：手术后诊断：手术名称：施手术者：助手：麻醉方式：第页5施行麻醉者：洗手护士：手术经过：手术程序：手术所见：见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤样上皮，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。手术步骤：患者于仰卧于手术室手术台上，头偏向健侧，常规消毒铺巾。以2%利多卡因行术耳阻滞及浸润麻醉，待麻醉成功后，行耳内切口，切开皮肤及皮下组织，直达骨膜，分离骨膜，暴露外耳道后上棘、筛区、颞线及鼓乳逢，上乳突牵张器，分离外耳道皮瓣、鼓环直达鼓室，见上鼓室外侧壁骨质破坏，用探针探明房室道，见房室道扩大，逆行进路磨开房室道直达鼓窦，术中发现房室道有大量胆脂瘤样上皮，扩大鼓窦，磨开乳突气房，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，清除鼓窦、乳突气房及房室道胆脂瘤上皮，探察乙状窦及硬脑膜未见暴露，削低面神经嵴，切开外耳道皮瓣，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，清除鼓室内胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，将外耳道皮瓣覆盖在面神经嵴上，术腔填塞碘仿纱条，切口缝合2针，加压包扎，术毕。手术全程顺利，麻醉满意，术中术后患者口角歪斜等面神经损伤表现，出血约15ml，术后安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。XXX第页6XXXX－X－XXX：XX术后小结患者今日上午XX：XX在局麻行X耳乳突根治术，手术全程顺利，麻醉满意，术中见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤样上皮，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。术中术后患者口角歪斜等面神经损伤表现，出血约15ml，术后安返病房，予以抗炎、止血、对症等治疗，取出物送病检。XXX术后病程记录XXXX－X－XXX：XX蔡华城主任查房记录术后第一天，患者诉伤口轻微疼痛，余无特殊不适，精神食欲好，生命体征正常，无口角歪斜，无鼓腮漏气，换药见伤口无红肿，有少许渗血。蔡华城主任第页7查房后指示，患者术后病情稳定，继续抗炎、止血及对症治疗，同时密切观察病情变化，遵嘱执行。XXXXXXX－X－XXX：XX术后第二天，病员未诉特殊不适，查及：一般情况好，生命体征平稳，换药见：伤口无红肿，无明显渗血，给予消毒更换敷料后包扎，继续给予抗炎、止血及对症治疗。XXXXXXX－X－XXX：XX术后第三天，病员未诉特殊不适，精神食欲佳，睡眠佳，二便正常，查及：一般情况好，生命体征平稳，心肺腹未见异常，换药见：伤口对合好，无红肿及渗出。继续同前治疗。XXXXXXX－X－XXX：XX蔡华城主任查房记录术后第七天，病员未诉特殊不适，今日拆除伤口缝线，见伤口愈合良好，蔡华城主任查房指示：病员术后病情恢复好，可出院，出院一周后来院抽碘仿纱条。遵嘱。XXXXXXX－X－XXX：XX出院小结患者×××，X性，X岁，乐山市嘉定路24号，居民。入院日期：出院日期：第一次入院共住院X天入院诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）出院诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）第页8病理诊断：病检号：XXXX诊治经过：患者因“X耳反复流脓XX年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。入院后术前常规辅助检查无特殊，于XXXX年X月X日在局麻下行X耳乳突根治术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检提示。术后恢复良好，请示蔡华城主任后同意今日出院。出院医嘱：1、出院一周后来院抽碘仿纱条。2、续口服抗炎。3、门诊随访。XXX