术中肌松监测

术中肌松监测全身麻醉的三大要素•意识消失•麻醉镇痛减轻应激•肌肉松弛一、应用肌松药的目的1.肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导时气管插管或维持全麻时肌松，避免深麻醉带来的危害。2.危重病人机械通气时用肌松药来消除自主呼吸对呼吸机的拮抗。3.用于治疗痉挛性疾病。4.在电休克治疗时用其控制肌张力和减少肌强烈收缩引起的并发症。二、应用肌松药的基本原则1.肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。2.应有严密的呼吸管理。3.选择合适的肌松药和最小有效剂量。4.避免不恰当的联合用药。5.合理利用麻醉药与肌松药的协同作用。6.最好能够对肌松药的作用进行监测。肌松药残余的危害•呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症•咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险•咳嗽无力引起术后肺部并发症•缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症发生肌松残余作用的原因肌松药的安全系数高，剂量范围大*个体差异*作用时效不确切性*各肌群阻滞不一致性*无可靠监测方法预防•应用拮抗药物•常规监测肌松程度肌松程度的判断1、根据临床征象主观判断2、肌松监测仪的应用1、受多种因素影响如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用2、要求病人清醒合作3、不能精确定量或定性的评估肌松药作用1、直接测随意肌的肌力:抬头、握力、睁眼、伸舌等2、测定呼吸运动如潮气量、肺活量和吸气产生的最大负压3、x线下观察横膈活动主观观察肌松监测在临床应用的目的和意义个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效；抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。判断插管和术中追加肌松药的时机。有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应分析术后自主呼吸不能恢复的原因。应用于科研，评价新的肌松药。肌松监测原理•用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20％至25％的刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。•超强刺激会产生疼痛，因此应在患者处于镇静状态时使用。肌松监测常用刺激及监测的位置1、刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩2、刺激面神经监测眼轮匝肌肌松监测指标1.单刺激（singletwitchstimulation，SS）2.强直刺激（tetanicstimulation,TS）3.四个成串刺激（trainoffour,TOF）4.强直刺激后单刺激肌颤搐计数（posttetaniccount,PTC）5.双短强直刺激（double-burststimulationDBS）单刺激基本方法：•用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经•确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超强刺激•常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz•待病人意识消失后,在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）•通过观察T/T0来判断肌松药的作用单次肌颤搐刺激（SS）SS的作用1.测定起效时间，决定插管时机，SS10%2.决定追加肌松药，腹部手术，SS10％3.决定肌松药拮抗时机，SS=25%SS的缺点1.在使用肌松药以前需要设定参照值2.不能区分阻滞的性质3.无法评价残余肌松4.敏感性差强直刺激（TS）鉴别阻滞性质及程度强直刺激后有无易化及衰减（去极化/非去极化）。评定术后残余肌松作用强直刺激用50Hz，持续5秒’’→无衰减现象→随意肌张力恢复的指标。强直刺激后单刺激的肌颤计数（PTC）定义：强直刺激(50Hz，持续5’’)后，间隔3’’再给予1Hz单刺激。非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激引起的肌颤搐时，可用PTC来进一步估计阻滞的程度。PTC=0，完全抑制了膈肌的活动；PTC=2~3，可避免剧烈咳嗽；PTC=10，TOF已开始恢复（T1出现）双短强直刺激（DBS）•DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波。正常:DBS两个肌收缩反应相同，非去极化阻滞:衰减且DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，分辨效果更好。因此，其主要用于没有监测肌颤搐效应记录设备时，通过手感或目测来感觉神经肌肉功能的恢复程度。四个成串刺激TOF临床应用最广的刺激模式。其间隔0.5秒连续发出四个超强刺激，10－12秒重复一次。四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1、T2、T3、T4。观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用。四个成串刺激TOFT4/T1得到TOF比率，可反映衰减的大小。神经肌肉兴奋传递功能正常时T4/T1接近1，非去极化阻滞不完全时出现衰减，T4/T11，随着阻滞程度的增强，比值逐渐变小直至为0。阻滞进一步加深，由T4到T1依次消失。而非去极化肌松剂作用消退时，T1到T4按顺序出现。去极化阻滞通常不引起衰减，长时间应用时出现衰减，提示发生Ⅱ相阻滞四个成串刺激特点•TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。T1的价值等同于单次肌颤搐刺激，使用TOF时，可以不设定参照值•可用于清醒病人，20—30mA的电流强度•TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15秒•TOF比值用来评价肌松残余非去极化阻滞:T4，T3、T2和Tl依次衰减至消失去极化阻滞：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0，双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T1＜0.7可疑，T4/T1＜0.5时肯定为II相阻滞非去极化肌松药T4消失：相当于单刺激肌颤抑制75%T3消失：相当于单刺激肌颤抑制80%T2消失：相当于单刺激肌颤抑制90%T1消失：相当于单刺激肌颤抑制100%不同刺激种类在围术期的应用刺激种类围术期应用单刺激1.确定超强刺激(1.0Hz)2.气管插管时肌松程度监测(0.1Hz)四个成串刺激1.气管插管时肌松程度监测2.手术期维持外科肌松和肌松恢复期监测3.术后恢复室肌松消退监测强直刺激后单刺激颤搐计数1.肌松无效应期维持深度肌松2.预测单刺激和四个成串刺激肌颤搐出现时间双短强直刺激术后测定肌松消退及在恢复室判断残余肌松术中肌松的维持要求•根据外科手术对肌松的要求追加肌松药，维持所需的肌松深度。在整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度的肌松，例如腹部手术对肌松要求较高，一般要求肌颤搐抑制95％，即TOF只能保留T1而T2、T3及T4均应被抑制，而一般外科手术，肌颤搐抑制应达85％，此时4个成串刺激可以允许出现T1、T2甚至可出现T3，只要抑制T4就能满足手术要求。但当颅内血管瘤手术处理血管时，此时要求极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳。此时监测应选用PTC计数PTC保持在0～2肌松恢复的临床指标•主要包括睁眼、握拳以及抬头5s试验等。其中抬头5s试验被认为是能较好地判肌松作用消退的临床指标•存在的问题睁眼、握拳、抬头5s试验需要病人很好的合作,有时候病人可能因为疼痛、烦躁等原因而不能完成•对照睁眼：TOF比值恢复到50%左右握拳：TOF比值恢复到65%左右抬头5s试验：T4/T1≥0.75，临床提示：肌张力已充分恢复，可以气管内拔管。目前认为：T4/T10.9,咽肌的正常功能仍未恢复，对缺氧的调节功能还是不足。肌松药的拮抗拮抗时机：“金标准”：当T1恢复到25％（SS），或TOF刺激有至少两次反应（T1,T2恢复,可使用拮抗剂）。新斯的明拮抗剂量：新斯的明+阿托品2：1•0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快•0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显•极量0.07mg/kg禁用或慎用新斯的明•哮喘•心律失常（尤其是传导阻滞）•心脏术后或心肌缺血•机械性肠梗阻或尿路感染、闭塞.•孕妇肌松监测存在的主要问题•呼吸肌与非呼吸肌对肌松药的敏感性不同,肌松药在呼吸肌和非呼吸肌的起效时间以及作用时效有所区别。肌松阻滞深度为咽喉肌拇内收肌膈肌，肌松起效时间上膈肌和喉肌明显比拇内收肌短。上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌非呼吸肌拇内收肌呼吸肌膈肌对肌松药敏感性阻滞深度肌松作用消退高低先后不同肌群对肌松药的敏感性不同肌松监测存在的主要问题因此,临床上不能仅以拇内收肌的功能恢复来判断呼吸肌功能的恢复。而且影响呼吸功能恢复的因素很多，残余肌松只是其中之一，应结合临床表现加以判断