肠外营养液规范化配置和处方设计-陈莲珍综述

肠外营养液规范化配置和处方设计中国医学科学院肿瘤医院药剂科静脉药物配置中心陈莲珍全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)的概念概念：将营养要素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液营养要素:包括热量（葡萄糖、脂肪乳剂）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等也叫肠外营养液(parenteralnutrition:PN)TNA稳定性下降的危害在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降（物理化学变化）:1、有效成分含量降低，疗效下降2、对患者的身体造成损害TNA中的微粒带来的危害＞5μｍ的粒子可沉积于肺部，＜5μｍ的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中微粒进入体内引起：局部循环障碍、血管栓塞、水肿、静脉炎、肉芽肿等（1）选择质量合格的药品（2）正确的配置处方药物、用法用量、配伍禁忌、液体量等（3）严格执行无菌操作和规范的配置（4）注意环境及空气的净化（5）建立静脉药物配置中心如何预防微粒污染（PIVAS）建立PIVAS的意义1.保证药品配置的质量和静脉用药的安全药师审核医嘱：配伍禁忌、溶酶、用法用量等医嘱不合格率由：14％下降至0.02%输液反应降至：02.节省了人才资源（比病区分散配置减少36.8％）3.减少药品的浪费，降低医疗成本（药品差错、调配耗损：由8.2％下降至0.34%）4.加强职业防护（保护环境、其他医务人员免受危害药物伤害）《静脉用药集中调配质量管理规范》化疗药物及肠外营养液(TPN)必须集中配制职业暴露必须避免!卫办医政发〔2010〕62号主要内容配置环境和人员要求配制流程及相关操作SOP医师处方设计和药师审核的内容静脉用药集中调配：是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。卫生部2010.04文件静脉药物配置（Pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）PIVAS承担风险、责任、压力很大规范的配制环境与设备配制室的周围环境应清洁,无污染源洁净区：一次更衣、二次更衣及配制间配制间面积：≥20m2温度18℃～26℃，相对湿度40％～65%辅助工作区：药品与物料贮存、审方打印、摆药准备、成品核查、包装和普通更衣等功能室。各功能室的洁净级别要求：1.一次更衣室、洗衣洁具间为十万级2.二次更衣室、加药混合调配操作间为万级3.层流操作台为百级人员基本要求PIVAS负责人：具有药学专业本科以上学历、中级以上职称医嘱审核的人员：具有药学专业本科以上学历、5年以上药师专业技术人员：接受岗位专业知识培训并经考核合格，定期接受药学专业继续教育护士可以承担加药调配工作所有工作人员：每年至少进行一次健康检查，建立健康档案主要内容配置环境和人员要求配制流程及相关操作SOP医师处方设计和药师审核的内容规范化配置的工作流程药师审核医嘱药品调剂和核对剥药贴签和排药（单病人）核对输液和药品配药医嘱复核收费标签打印财务审核无菌操作和加药配置成品送至各病区临床欠费不合理用药成品核对和检查两大功能：药房和配置液体药品清点电话告知帐物相符（一）、配制前查对配制前必须执行“三查七对”制度查药品名称、规格、数量是否正确查药品的颜色及澄明度有无变化查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等出现异常时禁止配液（二）无菌操作的意识1、配制间的清洁管理每日配制前后用含氯消毒剂擦拭操作台等：健之素：250mg/L～500mg/L地面：健之素：1000mg/L～2000mg/L2、水平层流净化工作台的清洁与消毒（1）每天在操作开始前30分钟打开层流台的风机和紫外线灯（2）调配过程中，每完成一袋营养液配制后，应用75%酒精消毒台面3、专业配制人员的消毒清洁技术洗手、更衣、无菌配置加药技术（四）成品检查肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变化,并再次复核药物、配制处方和标签。若有分层、有颜色变化、沉淀析出，停止使用。有条件的最好进行仪器检查主要内容配置环境和人员要求配制流程及相关操作SOP医师处方设计和药师审核的内容(一)脂肪乳的不稳定性脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系此制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超过5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1μm，接近人体液中乳糜微粒的大小与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生“乳剂的破乳”现象影响脂肪乳剂稳定性的因素------pH值pH值：5时，脂肪乳剂会“破乳”不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他电解质溶液的pH值葡萄糖溶液为酸性液体，其pH3.2－5.5，故不能直接与脂肪乳剂混合直接“破乳”影响脂肪乳剂稳定性的因素------葡萄糖加入液体总量应≥1500ml混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3－23％，有利于混合液的稳定控制50％葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏影响脂肪乳剂稳定性的因素------氨基酸溶液氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用对脂肪乳剂有一定的保护作用厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同氨基酸的最终浓度不低于2.5%KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8影响脂肪乳剂稳定性的因素------电解质阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大如Ｆｅ3+比Ca2+和Mg2+的作用要强低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳”的作用要注意营养液中电解质阳离子的浓度，不要超过临界范围不要将浓盐（10％ＮａＣｌ溶液）与脂肪乳直接混合（分开输注）影响脂肪乳剂稳定性的因素------脂肪酸的种类长链脂肪酸脂肪乳（LCT）中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳定性要强于LCT配制出的营养液可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小经济条件许可的情况下，优先选用LCT/MCTDriscollDF.etal.JParenterEnteralNutr.2000,24(1):15影响脂肪乳剂稳定性的因素------脂肪乳脂质过氧化脂肪乳含多不饱和脂肪酸，自由基从脂肪酸侧链烯碳中夺取氢原子可启动脂质的过氧化脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏、炎症反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心脏和肾脏功能某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生经济条件许可的情况下，优先选用含有维生素Ｅ的脂肪乳剂StegerPJ.etal.Nutrition.1998,14(2):179(二)产生不溶性沉淀当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶性的晶体小颗粒KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8磷酸钙结晶磷酸氢钙沉淀钙和磷均是人体每天必须摄入的元素，营养液中通常要加入这两种成分磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀输入导致间质性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭进而威胁生命草酸钙沉淀草酸根与钙离子容易产生草酸钙的沉淀维生素C在营养液中容易降解产生草酸营养液中有一定浓度的钙离子存在时大剂量维生素C应单独输注产生不溶性沉淀应对策略：1、要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉淀的要分开输注，或选用替代品2、肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，所以最好还是要使用在线过滤器（含脂肪乳：1.2μm的滤器，0.2μm的滤器可除菌）KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8（三）维生素的降解……维生素C的降解维生素C在营养液成分中属于极不稳定极易氧化，在混合以后几分钟以内就损失10-30%，并随着时间的推移含量持续的下降。下降的速度受到多种因素的影响影响维生素C的降解因素包装材料、温度对维生素C稳定性的影响维生素C降解的半衰期（小时）包装材料4℃21℃40℃乙烯乙酸乙酰酯（EVA）7.23.21.1多层袋（三层EVA/EVOH材料组成）68.624.46.8EVA袋对空气的透过率比多层袋大，维生素C在EVA袋中的氧化速率也相对要快维生素C应单独输注DupertuisYM,etal.JParenterEnteralNutr.2002,26(5):310维生素的降解……光降解暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是100%，维生素K1损失率50%维生素E在EVA袋中的降解作用明显光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光选用多层的营养袋加入了维生素的营养液在24小时内必须使用，或是在使用前24小时内再加入维生素Billion-ReyF,etal.JParenterEnteralNutr.1993,17(1):56（四）微量元素的稳定性随着贮藏时间的推移，微量元素中锌、铜、锰的含量将下降温度越高，下降速度越快输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼（Boron）,铝（Al）,钒（V）,钛（Ti）,钯（Ba）,锶（Sr）和钴（CO）有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液中发现了硫化铜沉淀pH5.0，维生素C的含量低至100mg/L的营养液中发现了硒沉淀安达美（含9种微量元素的注射液），添加到AA中稀释也需要避光，尽早使用（五）包装材料对有效成分的吸附将胰岛素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h内下降为原药浓度的88%，48小时下降为65%胰岛素单独滴注或使用胰岛素泵PVC输液袋对维生素A的吸附维生素A醋酸酯在PVC输液袋中的损耗率大PVC袋对维生素A棕榈酸酯的吸附不明显PVC袋可释放出塑化剂DEHP,对脂肪微粒有破坏作用徐小薇.等.中国药学杂志，2004，3（39）：205（七）PN的配伍总原则为确保混合营养液的安全性和有效性不主张在混合营养液中添加其他药物也不宜在输入营养液的管路中投入其他药物PN的配伍原则……必须加入时只在保证可配伍时加入到PN中尽可能通过Y型管或侧管加入，而不直接加入到PN中对不确定相容性药物的建议：停输PNNS冲洗管路输入药液再用NS冲洗复输PN没有安全的药物只有安全的医师、药师、护士正确的处方正确的配置正确的给予请记住