公路工程质量监督申请书

河北省公路工程质量监督申请书申请单位：张家口市公路工程管理处二零一一年五月说明1、根据交通部《公路工程质量监督规定》第十条要求：建设单位或者项目法人在完成开工前各项准备工作之后，在办理施工许可证前三十日，按照交通部有关规定到张家口市公路工程质量监督站办理公路工程施工质量监督手续。2、该《申请书》由公路工程建设项目的建设单位填写，一式两份，根据项目送具有管辖权的质量监督部门。3、该《申请书》附件的有关资料随《申请书》送一份。4、没有办理监督申请的工程项目，质量监督部门不予以监督和质量鉴定。监督申请书张家口市公路工程质量监督站：张家口市2011年普通干线公路大中修工程项目业已申请开工报告。按照交通部《公路工程质量监督规定》的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。申请单位：张家口市公路工程管理处2011年5月工程概况表工程名称建设村至平定堡段中修工程总投资（万元）781.2598建设依据冀交公路【2011】103号工程地点沽源县境内建设单位张家口市公路工程管理处设计单位张家口市翰得交通公路勘察设计有限责任公司设计负责人程鹏监理单位张家口市通泰建设工程监理有限公司监理负责人由建平计划开工日期2011.5.18计划竣工日期2011.8.30建设规模省道张沽线建设村至平定堡段三级公路，桩号K147+000—K166+000，全长19Km。路基宽8.5m，路面宽8.0m、两侧路肩石宽0.25m，路拱横坡2.0%。工程技术标准K147+000—K166+000段为三级公路。工程概况省道张沽线建设村至平定堡段三级公路，桩号K147+000—K166+000，全长19Km。路基宽8.5m，路面宽8.0m、两侧路肩石宽0.25m，路拱横坡2.0%。路面结构层：面层：4厘米中粒式沥青混凝土。基层：15厘米水泥、粉煤灰稳定级配碎石。底基层：15厘米石灰土稳定天然砂砾。施工单位工程概况表施工单位承德中凯路桥建设有限公司起始桩号K147+000—K166+000监理单位张家口市通泰建设工程监理有限公司工程投资（元）7812598指标名称单位数量指标名称单位数量路线km19公路等级级三级特大桥m/座路基宽度m8.50大桥m/座路面宽度m8.00中桥m/座路基石方m3隧道高、宽、米路基土方m3互通立交座路面基层km19箱涵座路面底基层km19分离立交m/座沥青路面km通道m/座粉煤灰路基km平面交叉处浆砌挡墙m3圆管涵m/座干砌挡墙m3石拱涵m/座收费站棚座盖板涵m/座房屋设施m2/幢护栏工程km软基处理m标志牌块桥梁基本信息桥梁名称合同段施工单位监理单位开工时间竣工时间总投资（万元）桥梁结构形式中心桩号起始桩号终止桩号桥梁总长（m）桥宽（m）孔数最小跨径（m）最大跨径（m）上部结构形式施工方法下部结构形式施工方法隧道基本信息隧道名称合同段施工单位监理单位开工时间竣工时间总投资（万元）隧道断面形式隧道跨度（m）起始桩号终止桩号隧道总长（m）上、下行隧道围岩类别开挖方法衬砌结构形式施工方法隧道内路面形式洞门结构形式施工单位基本情况登记表工程项目名称：张家口市2011年普通干线公路大中修工程ZX7标施工单位名称：承德中凯路桥建设有限公司2011年5月施工单位资质情况登记表2011年5月施工单位名称承德中凯路桥建设有限公司工程项目名称（标段）ZX7合同段资质等级公路工程施工总承包贰级证书编号130805000001514项目负责人王风东技术负责人李江工地技术人员一览表姓名性别年龄职务专业职称拟在本工程中担任职务王凤东男39项目经理铁路与桥梁工程工程师项目经理李江男38项目总工交通工程工程师项目总工丁明岳男44质检工程师公路工程工程师质检工程师于万龙男55试验工程师公路工程工程师试验工程师刘关银男56施工计划、计量工程师道路与桥梁工程师施工计划、计量工程师王福学男37测量工程师工程测量工程师测量工程师张春雨男45路面工程师土木工程工程师路面工程师高凤英女47财政负责人会计学会计师财政负责人平国纪男40专职安全生产管理负责人道路与桥梁工程师专职安全生产管理负责人质量保证体系框图项目经理技术负责人工程科试验室质检组材料、机械组项目经理部各职能部门工作质量各作业班组工作质量一、会审设计图纸、组织进行技术交底三、编制创优规划、贯彻质量方针、质量目标二、编制施工组织设计、分项工程作业指导书五、贯彻各项工程质量管理制度四、贯彻部颁标准、规范、规程一、按照国家标准、规范、规程要求采备材料三、成品、半成品材料质检入库、出库二、厂家生产许可证、产品质量检验报告单四、保证机械使用有效率五、机械设备检测、调试、维修、管理二、工序自检、监理工程师复验签证一、按设计文件和施工方案进行质量管理控制三、按标准进行分项、分部、单位工程评定四、贯彻执行部颁检验标准、严把质量关一、原材料取样试验并按频率复检二、进行试验计量仪器鉴定认证三、水泥含量、压实度等各项指标试验检测四、质量跟踪检测、数据分析整理、信息反馈五、重、难点工序质量跟踪控制施工单位工地试验室资质情况登记表2011年5月工地试验检测室名称张家口市2011年普通干线公路大中修工程负责工程ZX7合同段原试验检测机构名称证书编号原试验检测机构资质等级叁级工地试验检测人员一览表姓名性别年龄职务专业职称培训证书编号试验检测证书编号闫平平女40试验室主任公路工程工程师（检）00071061闫晓山男32试验室科员道路与桥梁助理工程师1002101312杨国静女25试验室科员道路与桥梁助理工程师1002101313试验检测项目范围试验、检测设备登记表2011年5月编号设备名称规格型号单位数量出厂日期使用情况计量检定证书编号1压力机YEB-2000台22007-5良好2电动脱模器BTM-2台42007-5良好3路面材料强度仪XZ-8b-8hm台12006-10良好4烘箱TEFD台22008-9良好5微波炉WD850ES台12008-3良好6水泥胶砂搅拌机1023台12007-6良好7水泥净浆搅拌机NJ160B台12007-6良好8水泥胶砂抗折仪1L2J-500台12007-6良好9水泥混凝土振实台GZ-85台12007-6良好10标养箱BYS台22007-5良好12马歇尔电动击实仪LD139-III台12008-3良好13恒温水浴箱GP-A/CF-A台12008-4良好14钻孔取芯机HZ-15台1良好15轮式平整度仪LXPC-1台1良好16摆式摩擦系数测定仪BM台1良好17弯沉测试装置LD143台1良好1819进场施工机械一览表2011年5月编号机械名称规格型号吨位、功率、容积产地单位数量使用情况001振动压路机YZ18JW125kw中国/徐州台2良好002平地机PY180130kw中国/山东台1良好003推土机TY220162kw中国/济宁台3良好004挖掘机PC300-6210kw中国/济宁台2良好005装载机ZL50155kw中国/临沂台3良好006水车YGJ5102G88132kw中国/青岛台2良好007沥青砼拌和站AMP-3000C510kw中国/山西个1良好008沥青砼摊铺机RP801260kw中国/西安台1良好009压路机DD11094kw中国/常州台1良好010胶轮压路机YZJ12A148kw中国/常州台1良好监理单位基本情况登记表工程项目名称：监理单位名称：年月日监理单位资质情况登记表年月日监理单位名称监理工程项目名称（标段）资质等级证书编号监理负责人监理人员一览表姓名性别年龄职称专业监理资格证书编号拟在本合同段担任的监理职务组织机构图监理单位工地试验室资质情况登记表年月日工地试验检测室名称负责工程原试验检测机构名称证书编号原试验检测机构资质等级工地试验检测人员一览表姓名性别年龄职务专业职称培训证书编号试验检测资格证书编号试验检测项目范围试验、检测设备登记表年月日编号设备名称规格型号单位数量出厂日期使用情况计量检定证书编号附件：1、施工单位的施工组织设计；2、施工图纸；3、公路工程项目批复文件的复印件；4、建设单位与施工单位、监理单位签定的合同文件的复印件；5、施工单位、监理单位从业资质材料复印件；6、监理实施细则及监理人员资质情况；7、工程质量责任登记表。8、设计文件及预算审查、批复。9、工程量清单。表1名称名称名称名称名称名称名称名称名称名称填报人：
签章：年月日年月日合同段号法定代表人项目负责人合同段号法定代表人法定代表人项目负责人合同段号法定代表人项目负责人合同段号合同段号项目负责人法定代表人合同段号法定代表人合同段号项目负责人法定代表人法定代表人项目负责人从业单位质量责任人质量责任质量目标工期（开工、交工时间）项目名称：公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表施工许可批准时间工程规模、批准概算项目基本情况项目负责人注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增减，可另附页。专业分包单位质监机构审核意见合同段号项目负责人试验检测单位勘察监理（咨询）单位设计单位设计监理（咨询）单位施工单位勘察单位法定代表人项目负责人项目负责人施工监理单位项目法人项目管理执行机构法定代表人项目名称表2上岗时间离岗时间承担质量责任内容责任人签字姓名身份证号姓名身份证号姓名身份证号职称证书编号姓名身份证号职称证书编号姓名身份证号职称证书编号填报人注：本表由项目法人填报，内容可增减项目主管负责人法定代表人质监机构审核意见项目工程师项目各部门负责人项目技术总负责人单位名称（签章）
公路建设项目法人工程质量责任登记表质量责任人签章：年月日年月日项目名称：表3上岗时间离岗时间承担质量责任内容责任人签字姓名身份证号姓名身份证号姓名身份证号职称证书编号姓名身份证号职称证书编号姓名身份证号职称证书编号姓名身份证号职称证书编号姓名身份证号职称证书编号填报人：注：本表由项目管理执行机构填报，内容可增减。代建项目的代理建设管理单位参照此表填报。
公路建设项目管理执行机构工程质量责任登记表法定代表人签章：年月日年月日单位名称（签章）质量责任人质监机构审核意见项目工程师项目各部门负责人项目技术负责人项目负责人单位技术负责人单位主管负责人单位名称（盖章）：合同段号：表10上岗时间离岗时间承担质量责任内容责任人签字姓名身份证号职称及证书编号姓名身份证号职称及证书编号姓名身份证号职称及证书编号姓名身份证号技工证及证书编号姓名身份证号技工证及证书编号姓名身份证号技工证及证书编号姓名身份证号技工证及证书编号姓名身份证号技工证及证书编号姓名身份证号技工证及证书编号驻地监理初审意见总监办审查意见项目管理执行机构审核意见项目法人审定意见填报人：年月日公路建设项目施工单位分项工程质量责任登记表签字：盖章：年月日签字：盖章：年月日签字：盖章：年月日签字：盖章：年月日
分项工程名称：工注：本表由施工单位填报，各分项工程主要技术工种由施工单位如实填写，如：电工、电焊工、钢筋工、起重工、机械操作手等。质量责任人桩号或施工范围工工工工工序负责人安全负责人技术负责人分项工程负责人项目名称：合同段号：表11上岗时间离岗时间承担质量责任内容责任人签字姓名身份证号姓名身份证号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号执业资格及证书编号填报人：注：本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增减。实验员监理员专业监理工程师监理组长总监代表（副驻地监理工程师）总监理（驻地）工程师单位主管负责人法定代表人项目法人审定意见项目管理执行机构审核意见签字：盖章：年月日签字：盖章：年月日质量责任人承担工作内容：单位名称（签章）：资质等级及证书编号：年月日
公路建设项目施工监理单位工程质量责任登记表项目名称：表12上岗时间离岗时间承担质量责任内容责任人签字姓名身份证号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证