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臺灣醫院產業的市場結構與發展趨勢分析盧瑞芬長庚大學醫務管理研究所與謝啟瑞中央研究院經濟研究所2002年12月2日JEL分類代號：I11,L11致謝：本研究得以順利完成，作者感謝行政院國家科學委員會專題研究計劃(NSC89-2415-H-182-001-JB)的經費補助。作者對長庚醫管所碩士在職專班同學及莊逸洲副教授，對本文初稿提出的諸多寶貴意見，及多位醫院專業經理人提供的寶貴資訊，特此謹申謝忱。同時更要感謝台大經濟論文叢刊執行編輯劉錦添教授、台北大學徐美教授及兩位匿名審委的指正與寶貴意見，使得本研究論文的內容更為嚴謹。論文寫作過程感謝張敏麗、何子豪、林佩頻、牛慕慈、王怡方及顏佑銘，在資料搜尋及文稿修訂的盡心協助。此外，作者亦由衷感謝中央健保局數據中心徐熙台及洪于淇小姐提供寶貴資訊。本文內容如有任何疏漏謬誤，乃屬作者之責。進一步通訊，請洽通訊作者盧瑞芬博士，長庚大學醫管所所長，桃園縣龜山鄉文化一路259號。本論文已被經濟論文叢刊，第三十一輯，第一期，107-153。中文摘要醫院產業的產值在1998年約為2,804億元，佔國內生產毛額的3.14%。同時，全民健保每年近3,000億的醫療支出中，醫院部門即超過三分之二，由此可知醫院產業在醫療服務市場之重要性。本文的主要目的，即是應用產業組織領域的分析架構，從市場結構、市場行為與市場表現三個面向，探討臺灣醫院產業的發展趨勢。總結本文的分析顯示，支付制度對醫院市場的競爭本質，有密切的影響。而目前醫院產業與其他產業相比，最大的差異是醫院之間的競爭型態，主要以非價格為基礎。而未來研究醫院市場的重點，將以評估各項支付制度變革對醫院產業之影響為主。關鍵字：醫院產業，市場結構，市場行為，市場表現，市場競爭JEL分類代號：I11,L11AnAnalysisontheMarketStructureandDevelopmentofTaiwan’sHospitalIndustryJui-FenRachelLuGraduateInstituteofHealthCareManagement,ChangGungUniversityandChee-RueyHsiehInstituteofEconomics,AcademiaSinicaAbstractTheoutputvalueforthehospitalindustryin1998isabout280.4billion,3.14%ofGDPandtwo-thirdsoftotalmedicalexpenditurespaidoutbyNHI,whichstatesthesignificanceofthehospitalindustryinthehealthcaremarket.ThispapermainlyaimstoinvestigatethedevelopmentofTaiwan’shospitalindustry,adoptingtheapproachesfromindustrialorganizationanalyticalframework-marketstructure,marketconductandmarketperformance.Theresearchfoundthatpaymentsystemiscloselyrelatedwiththenatureofcompetitionexistinginthehospitalmarketplace.Comparedtootherindustry,themostdistinctfeatureinthecurrenthospitalindustryisthatcompetitionamonghospitalsmainlytakesplaceonanonpricebasis.Asaresult,assessingtheimpactresultedfromvariouspaymentreformswillleadthefutureresearchonhospitalmarket.Keyword:hospitalindustry,marketstructure,marketconduct,marketperformance,marketcompetitionJELclassification:I11,L1151.前言醫療服務市場與一般貨品市場的差異性，過去不論在文獻或是政策辯論，都是一個經常被討論的議題。學者指出，醫療服務市場的「獨特」之處，在於其「同時擁有」市場的諸多特性(Phelps,1997;Follandetal.,1997)。所謂市場特性則涵蓋：(1)不確定性；(2)健康保險的介入；(3)資訊不對稱；(4)外部性；(5)政府干預；(6)非營利性廠商扮演重要的角色。隨著科技的進步，醫療服務市場涵蓋的領域亦日漸擴大，廣泛的醫療服務市場往往涵蓋各種醫療相關產業，包括傳統的醫院產業、製藥產業及新興的生技產業等。根據研究指出，我國1998年醫療保健總費用(可視為醫療服務產業總產值)為5,267億元，佔GDP的6.02%，而其中最大的服務單位即為醫院，2,804億元，佔醫療保健總費用的53.23%(盧瑞芬與蕭慶倫,2001)。由此可知，醫院產業在醫療服務市場之重要性。我國雖有歷史悠久的傳統中醫療法，但西方醫學自19世紀末期引入我國後，經日治時代日本政府的強力推廣下，逐漸成為醫療服務的主流(江東亮,1999;李騰嶽等,1972;謝振榮,1989)。而日治時代奠立的基礎，導致我國醫療服務體系的發展與日本極為相似，而不同於歐美其他國家。歸納我國醫院服務體系的特色，可發現以下四點：(1)臺灣的醫院服務體系為封閉式(closedsystem)。在醫院服務的醫師與醫院存有約雇關係，一般而言，在醫院服務的醫師不得在外兼業，即不容許雙重執業(dualpractice)的情形；另一方面，自行開業的診所醫師亦無在醫院的住院特許權（admittingprivilege），無法使用醫院的設備來治療病患;（2）民眾就醫自由選擇權（freedomofchoice）。臺灣的消費者可自由選擇醫療提供者，即病患可自由選擇診所或醫院就醫，不受任何限制。此一特性加上前述的封閉式醫院體系，使臺灣缺乏完善的轉診制度，病患並無誘因透過診所醫師轉診到醫院就醫，病患通常選擇自我轉診，直接到大醫院就醫；(3)臺灣的醫院為多重產品的廠商(multi-productfirm)。服務內容涵蓋門診、住院、急診及各項檢驗服務。值得注意的是，在封閉式醫院體系下，臺灣醫院除提供住院服務以外，亦同時經營大型門診部門，以作為收治住院病人的管道，因而與地方診所形成水平競爭(horizontalcompetition)。1998年資料顯示，醫院提供約27%的全國門診人次，但高佔全國門診費用的48%(盧瑞芬與蕭慶倫,2001)。而全民健保的支出中，門住診費用的比例約為68：32(中央健康保險局,2001)；(4)臺灣於1995年實施全民健保，並採取單一支付制度(singlepayersystem)。由於採行單一支付制度，全民健保的執行機關中央健保局，在醫院服務市場成為獨買者(monopsony)的角色，具有相當大的市場力量(marketpower)；另一方面，在強制性的單一社會保險制度下，中央健保局亦為健康保險市場的獨賣者(monopoly)。儘管臺灣的醫院產業有許多異於歐美國家的特殊之處，且醫院產業在整體6經濟中佔有相當的比重，但國內經濟學界有關醫院產業的研究則相較稀少。本文的主要目的，即是應用產業組織領域所發展的結構(structure)—行為(conduct)—表現(performance)的分析模式(以下簡稱SCP)，深入探討臺灣醫院產業的發展趨勢，並指出未來研究的重要方向。SCP方法在許多產業的分析已被廣泛應用，但將其直接應用到醫院產業上，可能面臨兩個限制(SanterreandNeun,1996)。首先，傳統的個體經濟理論是立基於追求最大利潤的假設，但在醫院市場上，非營利醫院佔有重要的比重，其經營目標並非僅是追求最大利潤。其次，醫院產業所提供的各項門住診服務，對消費者而言，品質的考慮可能勝過價格。考慮這兩項限制之後，顯然會降低價格與利潤在醫療資源配置所扮演的角色。儘管有這些限制，相關文獻仍認為SCP方法是分析醫療市場的一個有力工具(SanterreandNeun,1996)，因為在非營利機構普遍存在的市場中，廠商的行為仍有很大程度會受到市場結構的影響。在此一考量下，本文將謹慎應用SCP的分析架構，並納入醫院服務市場的特性，從市場結構、市場行為與市場表現三個角度，分析臺灣醫院產業的變遷趨勢。在下一節的分析中，我們將藉著文獻回顧的方式，說明醫院產業的主要特性，以及醫院產業領域的重要實證發現。第三節至第五節的內容，則是依序探討臺灣醫院產業的市場結構、市場行為與市場表現。在最後一節的分析中，除彙總本文的研究發現之外，亦將提出未來繼續探討臺灣醫院產業的重要研究課題。2.文獻回顧2.1產業特性的理論分析根據行政院主計處所公佈的「行業標準分類系統」，醫院產業的行業分類編號是8231，屬於中分類產業社會服務業之下的一個細分類產業（主計處,1992）。儘管醫院產業在行業分類上僅是598個細分類產業之一，但由於醫院產業具有許多異於其他產業的特性，使得其成為產業研究中廣為探討的熱門產業之一。綜合過去近三十年來的文獻顯示，研究醫院產業最常強調的醫院產業特性有四項：（1）醫院服務產品的特性；（2）醫院服務市場的不完全資訊；（3）政府對醫院產業的管制措施；（4）醫院產業的非營利性廠商及公立醫院（GaynorandVogt,2000）。2.1.1醫院服務產品的特性首先，分析醫院產業所提供的「產品」性質發現，不同醫院所提供的服務，對消費者而言皆是有差異的。此種產品的異質性所涵蓋的層面相當廣，包括醫7院所有權（公立或私立）、地理位置、提供之科別服務與技術水準、病房品質及醫護人員的配置比率等。此外，醫院服務亦具有產品不能轉售（nonretradable）的特性。這是因為醫院所提供的服務，皆必須有病患直接參與，且服務的內容（診斷或治療）皆是針對每一特定病患的需要，無法轉售給他人。同時病患的偏好亦具有異質性，亦即不同的消費者對不同的醫院服務屬性會有不同的偏好。因此，以病患的觀點而言，不同的醫院之間並不能完全替代，因為消費者就醫時會選擇能使其獲得最大效用的醫院，若消費者轉移到其他醫院就醫則其效用會降低。綜合醫院服務的異質性、不可轉售特性與消費者偏好異質性等三項特性所呈現出的影響，即是讓醫院能擁有市場力量，而在此一特性之下，一般經濟學文獻皆以異質的寡占市場來分析醫院的行為（McGuire,2000;GaynorandVogt,2000）。以產品與偏好的異質性，以及產品不可轉售的特性來看，醫院產業的特性與其他生產異質性產品的產業相比並無不同。但醫院產業與其他產業不同處，在於健康保險制度的介入，使醫院產業展現市場力量的方式，與其他產業有相當的差異。在一般異質的寡占市場中，廠商所展現的市場力量主要是以價格的決定為主。但在醫院產業，健康保險所造成的第三方付費方式，使價格的主控權轉移到政府或保險廠商手中，個別的醫院通常不具價格的主導能力。因此，醫院產業展現市場力量的方式，即取決於保險人所設定的支付制度方式。在傳統以成本為基礎（cost-based）的論量計酬制度之下，醫院之間的競爭主要是以非價格的型態為主。近年有些國家的保險人嘗試開始以價格作為選擇特約醫院的基礎，則促使醫院之間的競爭行為朝向價格競爭發展（Dranoveetal.,1993）。2.1.2醫院服務市場的不完全資訊文獻上所強調的第二項醫院產業的特性，則集中在資訊不完全所衍生的問題。GaynorandVogt(2000)的分析指出，有二種資訊不對稱的現象會對醫院服務市場產生深遠的影響。第一種資訊不對稱的現象，是存在保險人與消費者之間。在健康保險市場，因為保險人缺乏足夠的資訊驗證消費者所罹患疾病的性質與適當的治療方式，因而形成消費者的道德危害（mor