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心脑血管疾病中国政府未来的巨大负担(作者:姜广策)以下报告是本人新近完成的我称之为医药投资＂基础研究＂的内容，是继前一个中国糖尿病药物市场之后的第二个行业报告，希望系统梳理国内药品市场的走向，趋势，构成，为评估企业价值奠定一个可以用数据说话的基础。文中内容粗陋，见解浅薄，一定难免谬误百出，还请投资者万万海涵！摘要：■2009年中国卫生部第四次国家卫生服务调查显示，心脏病、脑血管病和高血压等循环系统疾病明显增加，总病例数达到1.14亿，其中脑血管病患者从500万增长到1300万，高血压患者从1400万增长到7300万，而从目前至2025年中国65岁以上老年人口占总人口比例将从7%上升到12%，中国循环系统疾病未来前景极其严峻，势必构成医疗支出的巨大负担。■高血压、高血脂和抗血栓药物构成中国心血管药品市场的主体，其中截止09年6月的这一个滚动年中国医院的降血压药物的终端采购金额是69.5亿元，同比增长了27%，近5年的平均CAGR为20.5%；降血脂药物的同期终端采购金额18.86亿，近五年均CAGR为22.97%，且呈现逐年加快的态势；增速最快的是抗血栓药物，同期终端采购金额为52亿，近5年均CAGR增速32%，市场规模在四年当中翻了一番多。■IMS预计2011年中国药品市场销售额将超过法国和德国，成为继美国和日本之后的全球第三大药品市场，随着中国进入老龄社会，人口红利的消失伴随而来的就是医药股投资机会的凸显，其中心血管药物市场将是投资的重中之重。流行病学数据背景心血管疾病已经成为威胁中国未来发展的严峻问题在叙述心血管疾病的危害前先让我们一起来回顾中国医学经典《黄帝内经》开篇的一段话：昔在皇帝，生而神灵，弱而能言，幼而徇齐，长而敦敏，成而登天。乃问于天师曰：余闻上古之人，春秋皆度百岁，而动作不衰；今时之人，年半百而动作皆衰者，时世异耶？人将失之耶？岐伯对曰：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。——《黄帝内经素问》上古天真论中国人的祖先在2000多年前已经指出了今时之人的诸多恣意妄行正是导致心血管疾病高发的根本原因。忘记了祖宗的教训，恶果立显。根据最新出版的《中国心血管病报告2008-2009》数据显示：中国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压等）现患病人数2.3亿，每十个成年人中有2人是心血管病。其中高血压2亿，脑卒中700万、心肌梗死200万、心衰420万、肺心病500万，风心病250万，先心病200万。心血管病死亡状况更是触目惊心估计中国每年死于心血管病的约300万人，其中一半与高血压有关中国总死亡中，每死亡3个人中就有1人是心血管病。中国每天心血管病死亡8200多人，估算每10秒就有1人死于心血管病。中国心血管病死亡率居高不下，2007年与1990年，1995年，2000年，2005年和06年一样，心血管病死亡率高居首位，高于肿瘤及其他疾病。心血管病危险因素分析大量的临床研究结果揭示了引发心血管疾病的危险因素。基本可分为两类，其中一类是患者自身没有能力去改变的：另一类是与生活方式相关的，可以加以改变的，也是前述黄帝内经所表达的恣意妄为造成的。不可改变因素有----年龄越大，危险越高男性比女性更危险人种，非裔美国人危险性更高家族史可改变因素包括----吸烟高血脂糖尿病高血压肥胖缺乏锻炼压力在这些可以改变的因素中，有几个在中国的情况特别严重，未来趋势严峻，如高血压、超重和肥胖、缺乏锻炼等。高血压患病率持续提高中国建国以来进行过4次大规模的高血压患病率调查，从历次调查结果可看到高血压的患病率呈明显上升趋势。超重与肥胖已成为中国一个重大公共卫生问题近30年来，经济发展带来的生活水平提高，首先就是由民众的胡吃海塞的行为所表现出来，结果就是超重和肥胖患病率呈持续上升趋势。根据2002年中国营养与健康状况调查结果估计，中国居民中超重者（BMI指数：24-27.9）约2亿人，肥胖者（BMI大于28）约6000万，如按2006年我国人口估计，18岁以上超重者和肥胖者分别达到2.4亿和7000万。在中国高血压调查随访中，参加1999-2000年调查的45-79岁人群与1991年调查相比，平均体重指数明显增加，超重和肥胖患病率也明显增加。在中国九个省市进行的重复横断面调查结果显示，在20-65岁人群中，自1993年至2006年，男女性中心性肥胖率（男性腰围85cm，女性腰围80cm）均明显增加，男性平均每年增长1.9%，女性平均每年增长1.4%超重和肥胖明显增加其他心血管病危险因素，一项在广州的研究中，对年龄在50-85岁近万人的资料进行分析，发现与18岁时相比，研究对象中体重或腰围分别增加5kg或5cm以上者，其主要心血管危险因素水平明显高于体重或腰围没有明显变化者。最为让人担忧的是中国的儿童青少年中超重肥胖的趋势非常明显，对1982年、1992年全国营养调查和2002年全国营养与健康调查资料，采用统一的诊断标准和年龄标化的方法重新分析，结果表明中国青少年（7-19岁）超重肥胖率呈明显的增加趋势。锻炼不足是心血管病重要的危险因素缺乏体力活动可导致超重肥胖、高血压、血脂异常、血糖升高，是一系列代谢综合症的重要病因。随着社会经济发展和变化，中国居民体力活动水平呈明显下降趋势，来自卫生部的调查数据显示，1991年至2000年，18-55岁男女人群中职业和家庭体力活动量均呈下降趋势，另一项在北京、广州工农人群进行的调查也显示，1998年与10前相比，大多数中年人群工作中体力活动量减少。中国人口老龄化快速发展带来心血管患病人数增多2005年底中国65岁及以上老年人口占全国总人口的7.7%，中国人口进入了急剧老化的时期，发达国家经历人口年轻型向老年型发展用了大约30-40年，而在中国这个过程只用了10年，至2025年65岁以上老人占人口比重将接近翻番，达到14%，而24岁以下人口则从2005年占总人口的37%持续下降到2025年时的29%。老年人的生理问题之一就是血管硬化，因此老龄化带来的直接相关后果就是心血管发病率持续上升。心血管病费用巨大，势将成为中国发展的沉重负担2007年中国心血管病患者出院总人次数为630.75万人次，占同期出院总人次数（包括所有住院病种）的9.78%，其中，心血管病患者出院人次数为333.01万人次，占同期出院总人数的5.16%；脑血管病患者出院人次数为297.74万人次，占同期出院总人次数的4.62%。1980年至2007年间，中国心血管病患者出院人次数年平均增长速度为7.96%，快于同期出院总人次数的年平均增长速度（4.95%）。2007年中国心血管疾病中，急性心肌梗死的住院费用为19.46亿元，颅内出血为65.87亿元，脑梗死为98.17亿元；扣除物价因素的影响，自2004年以来，年均增长速度分别为39.34%、27.58%和30.86%，如此快速的增长速度主要与出院人次数的快速增长以及次均住院费用增加有密切关系。2007年中国心血管疾病中，急性心肌梗死的次均住院费用为11601.7元，脑出血为8480.7元，脑梗死为5990.2元；扣除物价因素后，自2004年以来，年均增长速度分别为7.8%、5.37%和1.1%。全球概览心血管药物在全球药品市场上地位重要，我们可以先看下表，表中列出了2008年全球最畅销的前十大药物（全球2009年数据当下尚无）。其中第一、二和五位的药物都是心血管药物，排名第一的立普妥2008年全球销售额为135.07亿美元，是不折不扣的超级重磅炸弹。全球心血管药物规模从2003年的697亿稳步发展，至2008年已经跨越千亿美元大关，占全球药品销售规模的16%左右，年平均增速为7.54%，增速也高于全球药品市场的平均增速2-3个百分点。从药品分布的适应症看，全球市场范围内降脂药中的他汀类销售份额最大，其次是降血压药物中的血管紧张素II受体拮抗剂，第三是抗血小板药物。从竞争格局上看，辉瑞凭借立普妥的巨大销售额毫无疑问的排名第一。从具体品种看，立普妥、波利维和代文分列2008年最畅销的心血管药物的前三甲，而根据最新2009的数据显示立普妥在09年仍然排在世界最畅销药物排名榜的第一位，全球销售收入为123亿美元，波利维也仍是排在第二位。展望未来，辉瑞的立普妥将于2011年专利到期，对其是巨大的打击，全球销售排名第二的波利维也将于2011年到期，到期产品最多的是诺华公司，其心血管产品线中有4个产品都将于数年内到期。因此为了业绩的成长性，各大公司也在加大R&d投入，尽量减少到期产品的冲击，目前从各家企业的产品线储备来看，Merck未来很具竞争力，共计有12个产品处于1至3期的临床阶段。Merck的后备产品线不但数量多，分布的适应症也相对较全，包括动脉粥样硬化、心衰、冠心病、调脂、降血压等，这非常有利于其构建心血管科的竞争优势。中国市场详述心血管疾病是个统称，最常见的病症可以分为高脂血症、高血压、心梗综合症、急性冠脉综合症、房颤、心衰、冠心病等。具体定义和相应的治疗药物参看下表：中国市场上治疗心血管病的药物与国外已无分别，国际市场上最主流的药物都已进入中国市场，具体的药理和代表性原研品种简述如下表：中国高血压药物市场稳定增长如果把人体看成是一个泵和一套可以循环的管道的话，那么心脏、血管和血液就分别是泵、管道和其中的流体，正常情况下，流体在适当的压力范围内循环往复的流动，但是当心脏的输出能力、血管的软硬程度或是血液的成分等等因素发生了变化后，血压往往就超出正常范围，或高或低，其中高血压是最常见的，同时也是大多数心血管病的危险因素，长期的高血压可以危害全身的组织和器官，可以说高血压是起点，而心衰（晚期心衰的死亡率非常高）就是终点，因此，预防和治疗高血压非常重要。下表列出了国际上主要的指南关于高血压的诊断标准和治疗流程。根据IMS数据显示，截止09年6月的这一个滚动年中国医院的降血压药物的终端采购金额是69.5亿元，同比增长了27%，近5年的平均CAGR为20.5%。而根据南方所09年高血压药物市场数据则显示2008年全年的中国医院用药市场规模为96.4亿，同比增长14.08%。（注：IMS系统覆盖全国所有拥有100张床位以上的医院，19个主要城市和区域，616家综合医院，171家专科医院，医院总量是1646429家综合医院，836家专科医院，从其中采集的数据通过IMS开发的算法系统放大为全国数据，该数据库主要为处于中国医药市场金字塔高端的外资和合资医药企业服务，由于采样数据来源于较高端医院，所以外资企业药品，高价药品的数据较为准确，而南方所的市场数据则是从16个样本城市，257家综合医院，算法模型也不一样，所以两者之间数据有差别。）中国市场上常用的高血压药物与国际上基本一致，而且在各细分品类当中基本都是外资药企的产品占据最大份额，这也是为什么医保谈判没有本土企业参加的原因，因为需要谈判的高价药物只有外资企业才做。具体类别如下：血管紧张素转化酶抑制剂ACEI血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB肾上腺素受体阻滞剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂复方药物主要类别的具体品种简述如下：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：重要的一类降压药，作用于肽链的氨基酸碳末端。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：此类药物阻滞血管紧张素的收缩血管和醛固酮分泌效应。β受体阻滞剂：此类药物和儿茶酚胺竞争型结合心肌、支气管、和血管平滑肌的beta受体，从而抑制肾上腺素刺激beta受体的反应，降低心率、心肌收缩和心输出量。房室结传导和窦房结激发频率都降低。钙通道阻滞剂：此类药物阻滞钙离子通过钙离子通道而不是影响其细胞内活动。主要作用在心肌和平滑肌。钙通道阻滞剂可以使动脉和小动