疑难病例讨论

疑难病例讨论十月病史简介•患者为孔德潮，男，83岁，2017-09-24因“头颈部外伤伴疼痛半小时。”入院，患者于入院前半小时不慎摔伤致头颈部受伤，伤后诉头部及颈部疼痛明显，伴有四肢麻木，四肢活动困难，头部有出血，伴有头痛，由“120”送入我院急诊科就诊。•既往史：患者既往有高血压病史10余年，平时口服药物控制，具体控制情况不详，2016年在发现肝脏占位，在外院行介入治疗。•入院查体：神志清，精神萎靡，前额部可见两条长约3cm纵行伤口，局部可见渗血，颈部活动受限，颈托固定在位，心肺及腹部查体未见明显异常，双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，感觉平面消失约在双侧乳头平面。•急诊查CT：1.前中颅凹多发骨折伴颅底积气2.前纵裂大脑镰左侧结节3.上颌骨、鼻骨骨折、副鼻窦积液4.颈6椎体前缘骨折5.颈椎退行性改变6.左侧11肋骨折、12肋扭曲，建议复查7.肝右前叶致密影，请结合病史8.胆囊结石9.右肾囊肿10.左肾周渗出、脾肾隐窝少量积液。•入院诊断：1.颈部损伤：颈髓外伤2.高位截瘫3.头皮裂伤4.颅底骨折5.肾囊肿6.胆囊结石7.肝占位性病变介入治疗术后。•入院后治疗：1.甲基强的松龙500mgq12h(3D);2.翔通营养神经；3.泮托拉唑抑酸等治疗。•于2017-09-25查颈椎MRI：椎体边缘毛糙、变尖，信号欠均，T2WI示多个椎间盘信号减低，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间隙平面蛛网膜下腔受压，形成弧形压迹，横断面示C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘后缘局限向后突出压迫硬膜囊。经治疗后患者四肢肌力无明显好转，于2017-09-26转至八病区治疗，骨科建议手术治疗，患者及其家属考虑高龄及基础疾病等情况后决定不做手术，于2017-09-27转至康复科继续治疗。•康复科治疗：入康复科后患者反复有发热，有咳嗽咳痰，查胸部CT示左下肺渗出，予以应用先舒抗感染（2.0gq8h），予以甘露醇脱水，甲基强的松龙80mg/qd（3天）。患者发热情况无好转，至9-29予以换用罗氏芬、甲硝唑联合抗感染，患者仍有发热，热峰最高达到40℃。•10-03复查MRI：1.双侧额颞顶部硬膜下积液2.C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间盘突出3.颈3-4椎间盘层面脊髓内异常信号影，考虑为脊髓损伤可能。脑脊液(2017-10-02):潘氏试验:阳性、葡萄糖:1.04mmol/L、氯化物:115mmol/L、红细胞镜检:满视野/HP、白细胞计数:3200.00x×10^6/L、多个核细胞%:85%%、单个核细胞%:15%%;脑脊液总蛋白:4778mg/L、脑脊液白蛋白:717mg/L;至10-07患者复查胸部CT示肺部感染进展。•患者10-8开始出现意识淡漠，处于嗜睡状态，并反复有发热;•10-11患者热峰达40℃，神志处于昏迷状态，并于08:28出现脉氧,血压下降，心率减慢，约45次/分，予以气管插管、机械通气等治疗，予以转入ICU治疗。•入ICU后予以泰能1.0gq8h抗感染；机械通气；纠正低钠血症后患者神志逐渐转清，血管活性药物停用，10-12复查CT1.两侧额颞顶部硬膜下积液2.额骨、中颅凹底、右上颌窦壁骨折；副鼻窦积液3.两肺渗出，较前相仿4.两侧胸腔积液。•脑脊液(2017-10-12):葡萄糖:1.15mmol/L、氯化物:113mmol/L、白细胞计数:18.00x×10^6/L、脑脊液总蛋白:1171mg/L、脑脊液白蛋白:512mg/L•并于10-14拔除气管插管，患者有低热，但认为感染依据不足，于当日停用泰能。•10-16患者再次出现发热，热峰38.5℃，并出现胡言乱语，考虑患者为谵妄状态，予以应用氟哌利多、右美托咪定等治疗。•患者意识障碍逐渐加重，至10-17患者处于中度昏迷状态，GCS评分4-5分。•10-16复查CT1.脑萎缩2.副鼻窦炎；两侧中耳炎3.两肺渗出、实变；两侧胸腔少量积液。•脑脊液(2017-10-17):患者再次行腰椎穿刺术，脑脊液检查示葡萄糖基本正常，蛋白、白细胞偏高，颅内感染依据不足，要考虑颅内血管等其他病变可能。•10-17加用泰能抗感染。•患者目前处于昏迷状态，GCS评分6分，呼唤睁眼，能发音，四肢无活动，今日仍有发热，热峰38.9℃。•2017-10-18患者神志模糊，患者胃管中有血性液体流出，考虑消化道出血，暂停肠内营养，改为卡文静脉营养，并予泮托拉唑40mg*q8h及云南白药止血治疗，动态复查患者血常规及凝血常规变化。今日继续予抗感染、抑酸止血、醒脑、营养神经等治疗，注意维持内环境稳定。昨日夜间脉氧持续偏低，氧合指数差，予气管插管、机械通气治疗，脉氧仍偏低•（2017-10-1910:55危急值记录•患者右肺气胸压缩约85%，请胸外科行胸腔闭式引流术、引出大量气体后脉氧升高至98%左右，今日下午复查胸片示右肺组织压缩约15-20%.两肺渗出性病变（较前进展）、•2017-10-22胃管内再次吸出暗红色液体，考虑消化道出血，今日停肠内营养，改为静脉营养，予泮托拉唑抑酸、云南白药及去甲肾上腺素止血治疗，停低分子肝素抗凝•现患者仍反复高热，查体：神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音，心律齐，双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，病理反射未引出，四肢轻度水肿脑脊液•10-02:潘氏试验:阳性、葡萄糖:1.04mmol/L、氯化物:115mmol/L、红细胞镜检:满视野/HP、白细胞计数:3200.00x×10^6/L、多个核细胞%:85%%、单个核细胞%:15%%;脑脊液总蛋白:4778mg/L、脑脊液白蛋白:717mg/L•10-12:葡萄糖:1.15mmol/L、氯化物:113mmol/L、白细胞计数:18.00x×10^6/L、脑脊液总蛋白:1171mg/L、脑脊液白蛋白:512mg/L•10-17:葡萄糖:3.73mmol/L、氯化物:116mmol/L、红细胞镜检:0/HP、白细胞计数:40.00x×10^6/L、多个核细胞%:30%、单个核细胞%:70%、脑脊液总蛋白:1040mg/L、脑脊液白蛋白:467mg/L。•脑脊液进行两次墨汁染色阴性，碳酸杆菌阴性。目前诊断•1.肺部感染2.脊髓损伤（C4，ASIA分级B级）•3.头皮裂伤4.颅底骨折•5.肝占位性病变术后6.高血压病•7.胆囊结石8.蛛网膜下腔出血•9.阵发性房颤•10.呼吸衰竭•11.低钠血症•12.中枢系统感染？•13.谵妄。疑点•你认为患者意识障碍的原因是什么?==难点如何做好该患者呼吸道的管理？==意识障碍(disturbanceofconsciousness)•一、重点：意识障碍不同程度的表现：•嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(轻、•中、重度)、谵妄。•二、定义：人对周围环境及自身状态的•识别和觉察能力出现障碍。多由于•高级神经中枢功能活动(意识、感觉•和运动)受损所引起，严重者昏迷。•三、病因•1、重症急性感染：败血症、肺炎、中•毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫•病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎)等。••2、颅脑非感染性疾病•(1)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、•蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。•(2)脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。•(3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、•外伤性颅内血肿、颅骨骨折。•(4)癫痫•3、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑•病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。•4、心血管疾病：重度休克、心律失常引•起Adams-Stokes综合症等。•5、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中•毒、低钠血症等。•6、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、•氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。•7、物理性及缺氧性损害：如高温中署、•日射病、高山病、触电、淹溺等。•四、发生机制•脑缺血、脑缺氧、GS供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。•五、临床表现•1、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入•持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正•确回答和做出各种反应，但当剌激去•除后又很快入睡。•2、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻•度下降。能保持简单的精神活动，但•对时间、地点、人物的定向力发生障•碍。•3、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，•不易唤醒。强剌激(压眶、摇曳)可唤•醒，但很快又入睡。醒时答话含糊。•4、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持•续的中断或完全丧失。•(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主•运动，对声、光剌激无反应，对疼痛•剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩•等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反•射、眼球运动、吞咽反射可存在。•(2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均•无反应，对于剧烈剌激或可出现防御•反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射•迟钝，眼球无运动。•(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌•激全无反应，深、浅反射均消失。•5、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经•中枢急性活动失调状态。表现为意识•模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、•错觉)、躁动不安、言语杂乱。•六、伴随症状•1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于•重症感染性疾病；先有意识障碍后有•发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、•巴比妥类药物中毒。•2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机•磷等中毒，银环蛇咬伤。••3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物•等中毒，癫痫、低血糖状态。•4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥•类、有机磷杀虫药中毒等。•5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、房•室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。•6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、•肾炎等。•7、伴低血压：各种原因的休克。•8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫•癜见于严重感染和出血性疾病。•9、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔•出血。•10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占•位性病变。•七、问诊要点•1、起病时间，发病前后情况，诱因、病•程、程度；•2、有无上述伴随症状；•3、既往病史；•4、有无服毒或毒物接触史。==•ICU患者的呼吸道管理及讨论预防呼吸机相关性肺炎措施主要内容：•1、人工气道及环境的管理。•2、胸部物理治疗。•3、吸痰。•4、气囊的管理。•5、气道湿化。•6、讨论我科预防呼吸机相关性肺炎的措施。•人工气道•气管切开•标准气管切开术（ST）•经皮气管切开术（PDT）•气管插管•经口•经鼻经口和鼻气管插管的优缺点比较：经口经鼻优点：１、操作简单，适于急救场合。２、导管粗，便于吸痰。优点：１、易耐受，保留时间长。２、易固定。３、便于口腔护理。缺点：１、不易长期耐受。２、不易固定，容易脱出。３、口腔护理不彻底。４、可致牙齿、口咽损伤。缺点：１、操作难度大，不易迅速插入。２、导管细，不易吸痰。３、并发症多，如鼻窦炎、鼻骨骨折、副鼻窦炎等。人工气道套管位置的管理•1、气管插管后应排胸片，调节插管位置，使之位于左、右支气管分叉即隆突上2CM左右。•2、有效固定，外露长度每班测量并记录，以防插管进入一侧支气管，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足肺不张或插管脱出。气管切开套管位置管理•切口不宜过大过低，否则易脱出。套管系带松紧适宜，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并调整。松了起不到固定作用，过紧导致颈部皮下气肿或血肿，容易勒破皮肤，严重者影响呼吸。环境的管理•通风良好。•严格探视，避免交叉感染。•空气消毒每日2次、地面消毒液3~4次/天擦拭，有条件者层流消毒。•洗手条件良好•温度：20~22℃•湿度：50~60%胸部物理治疗(chestphysiotherapy,CPT)•通过胸部综合护理技术的应用,指导病人自主呼吸训练,达到改善呼吸功能,控制呼吸道感染,促进病人康复的一系列措施。包括深呼吸、咳嗽、胸部扣击、体位引流和机械吸引、膨肺等。胸部叩击：•系指将手固定成背隆掌空的杯状，以3-6Hz的频率有节奏的反复叩击痰液潴留肺段的相应胸壁，使粘稠分泌物松动。胸廓振动：•当患者缓慢呼气时，护士用手以4-5Hz的频率振动胸壁或用胸部振痰机以40Hz的频率快速振动胸壁。胸廓叩击或振动可以改善纤毛活动，增进黏液传输率，促