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肿瘤Tumor/Neoplasm额部、背部脂肪瘤卵巢粘液性囊腺瘤皮肤鳞癌鼻咽癌伴颈淋巴结转移•肿块•大小•生长速度•对机体影响对肿瘤的大致印象---多余---不一---慢、快---压迫、破坏、转移、死亡腺瘤例1例2鳞状细胞癌良性肿瘤恶性肿瘤（一般通称为癌症）肿瘤良恶性判断决定临床治疗方案肿瘤良恶性诊断多由病理医生完成对肿瘤的大致印象恶性肿瘤的流行病学2014年图1我国城市（上图）和农村地区（下图）前十位恶性肿瘤的发病和死亡构成图2全国男性（左图）和女性（右图）排名前十位的恶性肿瘤发病率（外圈）及死亡率（内圈）图3全国恶性肿瘤死亡率及构成1、按平均寿命74岁算，一生中患恶性肿瘤的几率是22%，肿瘤已经成为一种常见疾病。2、从年龄发病率看，45岁以后发病率上升明显，应在40岁开始重视针对肿瘤的健康体检。3、我国城市的肿瘤发病率高于农村。城市加强肺癌、乳腺癌、结直肠癌的防治，农村地区应加强上消化道癌症的防治。•常见•危害大•投入多•进展慢对肿瘤的初步认识肿瘤概念肿瘤特性肿瘤生长与扩散肿瘤对机体影响良性肿瘤与恶性肿瘤区别肿瘤命名和分类癌前病变、非典型增生及原位癌肿瘤病因和发病机制目录非肿瘤性增生肿瘤性增生与机体协调性相协调机能代谢正常病因消除增生停止细胞形态分化成熟对机体影响有益生理意义有,机体的需要异常的代谢异常的增生异常的功能无意义,赘生有害无益幼稚,分化不成熟仍继续增生不相协调异常遗传密码子改变无有鳞状上皮肿瘤临床根据病理诊断拟切除口底、下颌骨及牙齿不同的手术方案？判断依据？鳞状上皮肿瘤临床根据病理诊断采取局部摘除正常鳞状上皮皮肤乳头状瘤口底鳞状细胞癌肿瘤组织结构的异型性肿瘤细胞的异型性2、肿瘤异型性的表现主要指肿瘤细胞丧失了正常的排列规则或极性以及与间质的关系紊乱等（1）肿瘤组织结构的异型性-良性肿瘤：有一定的组织结构异型性，是良性肿瘤的重要诊断依据。-恶性肿瘤：组织结构异型性更明星，瘤细胞排列更紊乱、无正常的层次、层序和极向。肿瘤细胞的多形性核的多形性（对诊断恶性肿瘤至关重要）胞浆的改变（2）肿瘤细胞的异型性核多形性：大小不一，形状不一核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，1∶1～2；核染色质粗颗粒状，不均匀。染色质↓染色质↓核膜→核仁→核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，1∶1～2；核染色质粗颗粒状，不均匀；核膜厚；核仁肥大，可多个。核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，1∶1～2；核染色质粗颗粒状，不均匀；核膜厚；核仁肥大，可多个。核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，1∶1～2；核染色质粗颗粒状，不均匀；核膜厚；核仁肥大，可多个核分裂像多，病理性。单核瘤巨细胞↓多核瘤巨细胞↓双核瘤巨细胞核多形性：大小不一，形状不一；核浆比，1∶1～2；核染色质粗颗粒状，不均匀；核膜厚；核仁肥大，可多个;核分裂像多，病理性；双核、多核、巨核或奇形核。•细胞丝状体以中心体为核心，将染色质聚集形成的染色体一分为二，将细胞一分为二，完成细胞分裂周期核分裂像分裂中期赤道板分裂后期染色体对称分裂成单染色体分裂末期静息期染色质缠绕中心体前期前中期染色质→染色体；纺锤体核分裂像生理性核分裂象：对称性二极病理性分裂象：多见于恶性肿瘤不对称性二极三极或多极流产型、顿挫型核分裂像正常核分裂像对称二极对称二极病理性核分裂像—具诊断意义三极四极多极病理性核分裂像—具诊断意义不对称二极顿挫性顿挫性顿挫性三极多极（2）肿瘤细胞的异型性恶性肿瘤：生长较迅速良性肿瘤：生长缓慢生长速度肿瘤的生长方式膨胀性生长浸润性生长外生性生长一、肿瘤的生长外生性生长：良、恶性均可发生部位：体表、体腔、管道器官表面生长方向：向表面生长肿物形态：—乳头状、息肉状、蕈伞状或菜花状良性肿瘤：外生性（仅向表面生长）恶性肿瘤：外生性＋浸润性外生性生长：皮肤乳头状瘤（良性）皮肤鳞状细胞癌（恶性）结肠腺瘤（良性）结肠腺癌（恶性）蕈伞型胃癌正常乳腺结构示意图乳腺癌直接蔓延至胸大肌定义肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程转移是恶性肿瘤最本质的表现浸润是转移的基础2、转移Metastasis肾癌（原发部位）腹主动脉旁淋巴结肿大例2共同点—原发部位和远隔器官—远隔器官病灶的镜下特点均与相应的原发部位的肿瘤相似不同点—肿瘤从原发部位至远隔器官形成病灶，途径不一致。问题—肿瘤从原发部位至远隔器官形成病灶，该现象如何命名？胃癌（原发部位）卵巢表面多发性瘤结节例1例3子宫绒癌子宫绒癌（原发部位）（原发部位）肝多发性出血性结节肝多发性出血性结节胃癌（原发瘤）卵巢Krukenberg瘤（继发瘤/转移瘤）子宫绒癌（原发瘤）肝转移性绒癌（继发瘤/转移瘤）(１)转移途径①淋巴道转移②血道转移③种植性转移一般规律:多顺流少逆流转移途径:癌细胞→淋巴管→淋巴结边缘窦→淋巴结内转移癌→经输出淋巴管→下一站淋巴结内转移癌------→胸导管→血流→血道转移①淋巴道转移癌多见淋巴道是癌常见的转移途径肉眼特点:淋巴结肿大粘连固定灰白①淋巴道转移癌多见男，50岁。发现左锁骨上淋巴结肿大1月余体检：左锁骨上淋巴结固定，界不清。活检：淋巴结转移性腺癌思考题根据转移瘤与原发瘤为相同类型的理论知识，医生应该重点检查哪些脏器寻找原发瘤？肉瘤多见癌晚期常见转移的常见部位：肺和肝②血道转移血道转移四阶段局部浸润血行播散瘤栓栓塞停留、侵出血管在器官组织内停留并继续生长形成转移瘤血道转移四阶段缺一不可转移瘤肉眼特点多发、散在、界清、位于器官表面癌脐：器官表面转移瘤结节，中央出血坏死、下陷②血道转移肺转移性肝癌肺转移性肝癌肺癌（原发瘤）肺转移性肝癌（转移瘤）肝转移性癌（转移瘤）肝癌（原发瘤）癌脐②血道转移器官倾向性：“种子和土壤”学说肺癌--肾上腺、脑甲癌、肾癌、前列腺癌-骨乳腺癌--肺、肝、骨、卵巢、肾上腺瘤细胞脱落种植于体腔内器官表面转移瘤体腔内器官的肿瘤③种植性转移浸润至器官表面胃癌细胞种植在肝肠、子宫卵巢表面局部浸润播散、停留实质转移、间质不转移在远隔处继续生长形成转移瘤局部浸润连续不断生长在邻近器官/组织继续生长转移直接蔓延良性肿瘤～分化成熟、生长缓慢，无浸润和转移，对机体影响小恶性肿瘤～分化不成熟、生长快，有浸润和转移，对机体影响大四、肿瘤对机体的影响局部压迫和阻塞：主要影响程度与部位有关继发改变：少出血、感染激素增多症状1、良性肿瘤对机体的影响影响程度与肿瘤所在的部位、大小有关脑膜瘤，体积小，死前无相应的脑部症状患者，56岁，视力消失仅余眼前光感。伴随13年头痛病史。CT示：鞍区巨大脑膜瘤术中术后局部压迫和阻塞继发性改变多见坏死、出血、疼痛、器官穿孔感染、发热恶病质异位内分泌综合征和副肿瘤综合征⒉恶性肿瘤对机体的影响宫颈癌临床表现：不规则阴道流血或接触性出血白带增多，伴特殊腥臭味恶病质：恶性肿瘤晚期患者严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态㈠良性肿瘤的命名㈡恶性肿瘤的命名㈢肿瘤的特殊命名肿瘤的命名一般原则组织起源＋“瘤”如腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等结合肿瘤的形态特点如乳头状瘤等㈠良性肿瘤的命名癌（carcinoma）:上皮组织来源的恶性肿瘤组织起源＋“癌”鳞状细胞癌、腺癌肉瘤（sarcoma）:间叶组织来源的恶性肿瘤组织起源＋“肉瘤”纤维肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤㈡恶性肿瘤的命名癌（carcinoma）:上皮组织来源的恶性肿瘤组织起源＋“癌”鳞状细胞癌、腺癌肉瘤（sarcoma）:间叶组织来源的恶性肿瘤组织起源＋“肉瘤”纤维肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤㈡恶性肿瘤的命名母细胞瘤-来源于幼稚组织恶性：视网膜母细胞瘤、髓母细胞瘤肾母细胞良性：骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤在肿瘤名称前冠以“恶性”恶性畸胎瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘瘤㈢肿瘤的特殊命名以人名或“病”命名的恶性肿瘤霍奇金淋巴瘤、尤文氏肉瘤、白血病以“瘤”字结尾的恶性肿瘤淋巴瘤、黑色素瘤、精原细胞瘤㈢肿瘤的特殊命名九、癌前病变、非典型增生及原位癌某些具有癌变的潜在可能性的良性病变掌握要点良性病变癌变的可能性，但不一定发生癌变（一）癌前病变1粘膜白斑伴上皮非典型增生2子宫颈糜烂伴上皮非典型增生3乳腺增生性纤维囊性变伴导管上皮非典型增生4慢性萎缩性胃炎及胃溃疡伴肠化及非典型增生5皮肤慢性溃疡伴上皮非典型增生6慢性溃疡性结肠炎7结肠、直肠息肉状腺瘤8肝硬化（一）癌前病变癌变率为3%～5%口腔黏膜白斑胃溃疡癌变率＜1%结肠、直肠息肉状腺瘤癌变率高，并易早期癌变（二）非典型增生概念：增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。分级:Ⅰ级（轻度）、Ⅱ级（中度）和Ⅲ级（重度）意义：病因消除后轻和中度可恢复正常,重度难以逆转，癌变率高正常轻度中度重度1/31/3～2/32/3～全层分级依据：异型性程度和受累的范围注：基底细胞开始增生CIN（宫颈上皮内瘤变）上皮非典型增生至原位癌正常CINⅠCINⅡCINⅢ1/31/3～2/32/3～全层（三）原位癌概念:非典型增生的细胞累及上皮全层，但尚未突破基底膜而向下浸润生长者正常轻度中度重度/原位癌浸润癌CINⅠCINⅡCINⅢCINⅢ轻度中度原位癌原位癌异型细胞累及全层，基底膜完整小结重点概念转移，癌，肉瘤癌前病变，非典型增生，原位癌癌与肉瘤的区别环境致癌因素遗传因素（一）肿瘤病因学1、环境致癌因素化学致癌因素物理致癌因素病毒和细菌（1）化学致癌因素间接致癌物（多数）需要经过代谢转化才具有致癌性，是强致癌剂直接致癌物（少数）不需要经过代谢转化即具有致癌性，一般为弱致癌剂多环芳烃吸烟、煤烟肺癌熏烤鱼肉胃癌芳香胺染料/橡胶工人膀胱癌亚硝胺亚硝酸盐胃癌、食管癌污染食物肝癌黄曲霉素污染食物肝癌主要的间接致癌物及易感人群和诱发肿瘤致癌物易感人群诱发肿瘤主要的直接致癌物及易感人群和诱发肿瘤烷化剂化疗病人白血病氯乙烯塑料工人肝血管肉瘤苯橡胶/染料工人白血病砷矿工/农药工人皮肤癌镍、铬接触者肺癌镉接触者前列腺癌致癌物易感人群诱发肿瘤（2）物理致癌因素离子辐射x、γ射线→染色体易位点突变→白血病紫外线照射皮肤癌RNA致瘤病毒人T细胞白血病病毒(HTLV-1)→淋巴瘤DNA致瘤病毒HPV:生殖器区域鳞癌EBV:淋巴瘤、鼻咽癌HBV:肝癌幽门螺旋杆菌:胃恶性淋巴瘤（3）病毒和细菌致癌一般认为，肿瘤是遗传因素与外环境因素相互作用的结果。多数肿瘤发生中，遗传因素主要表现在对致癌因子的易感性。少数肿瘤是按单基因遗传方式遗传的。2、遗传因素按单基因遗传的疾病（自学）（二）肿瘤发病学环境致癌因素→→遗传性基因突变正常细胞↓DNA损伤↓DNA损伤修复失败↓体细胞基因突变克隆性增生↓癌基因活化抑癌基因失活调控凋亡基因的改变凋亡↓增殖↑血管形成免疫逃逸修复成功肿瘤形成分化程度异型性核分裂像恶性肿瘤分级常采用三级分级法（Ⅰ～Ⅲ）低度Ⅰ级中度Ⅱ级高度Ⅲ级分级依据分级级别3、肿瘤分级（grading）3核酸代谢：4酶系统：氧化酶↓蛋白分解酶↑不同肿瘤常有不同的酶改变：前列腺癌:酸性磷酸酶↑骨肉瘤:碱性磷酸酶↑2蛋白质代谢：1糖代谢：三肿瘤的代谢特点酶含量或活性改变糖酵解↑合成↑分解↑肿瘤细胞合成DNA↑RNA↑