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提高手术诊断符合率PDCA方案萍乡市第二人民医院放射科肖志辉•放射科面向全院，服务于临床各科，应不断提高图像质量和诊断水平。“诊断符合率”没有最高，只有更高，是我们努力的方向！•只能无限接近“真相”。。。。。。•放射科影像复杂，各病变反映出来的图像千变万化，同病异像，异病同像。•如何持续性提高“手术诊断符合率”？•运用PDCA循环！每循环一次，就要解决一些问题，就要使质量水平和管理水平提升一步。对于放射科最直观的就是“手术诊断符合率”的不断提高。不断改进新目标新目标改进改进原有水平2016年上半年问题及影响因素•第1步•问题：2016年上半年（01~06月份）放射科手术符合率平均85.7%，低于三级甲等医院所的标准的放射科手术诊断符合率标准（≥90%）•2016年01—06月手术符合率统计表（表1）放射科手术符合率（﹪）=×100﹪月份123456总计总例数221922202214119符合例数191719171812102不符合例数32334217手术符合率86.489.586.485.081.885.785.7•结果分析：•从上图可以看出•2016年1—6月份放射科手术符合率低于三级甲等医院规定的≥90﹪。•我院2016年3—5月份放射科手术诊断符合率存在降得更低的趋势。第2步：查找原因•为了能够使放射科手术符合率能够得到一定的提高，提高放射科的诊断水平，协助临床诊断病情，切实保证患者健康安全，加强放射科的业务能力，真正达到三级甲等医院所规定的范围，放射科在2016年07月11号由科室质量控制管理小组牵头，组织全科质量控制骨干成员，分别针对2016年01—06月份的手术诊断符合率进行分析讨论，总结全院在我科行相关影像检查的手术病人119例，结果发现102例报告符合手术诊断结果，17份报告与手术诊断结果不完全符合，手术诊断符合率仅有85.7﹪，手术诊断不符合率达14.3%。2016年上半年手术符合率饼形图原因汇总：医师责任心有待提高6审核制度执行不完善5报告书写规范不熟悉3考核制度执行不力1业务能力有待提高1不符合原因统计表影像诊断与手术诊断不符合原因张数累计张数百分比（﹪）累计百分比（﹪）医师责任心有待提高6635.335.3审核制度执行不完善51129.464.7报告书写规范不熟悉31417.682.3考核制度执行不力1155.988.2业务能力有待提高1165.994.1其他1175.9100合计17100符合率不达标原因分析排列图：经过放射科质量控制小组分析讨论：造成我科手术诊断符合率较低的主要原因是以下三个方面①医师责任心有待提高。②审核制度执行不完善。③报告书写规范不熟悉。01234567报告书写规范不熟悉诊断医师责任心有待提高审核制度执行不完善考核制度执行不力业务能力有待提高其他第3步因此放射科质量控制小组特提出以下改进措施：由科室质量控制小组负责，安排专人定期对报告诊断书写质量进行专项督查，目标能使我科手术诊断符合率在三个月内提升到91﹪，并以六个月为一周期，能稳定在91﹪以上范围内。改进目标图第4步：•萍乡市第二人民医院放射科•关于提高手术诊断符合率的规定•科室各相关人员：•经统计，2016年上半年，我科手术诊断符合率一直低于90%，并存在逐渐下降的趋势，没有达到三级甲等医院所规定的标准（）.平均值仅达到了85.7﹪，科室质量控制管理小组对问题报告进行了统计和分析后，决定：由质控小组负责，安排专人定期对报告诊断书写质量进行专项督查，目标能使我科手术诊断符合率在两至三个月内提升到91.0﹪，并以六个月为一周期，能稳定在91.0﹪以上范围内。，因此针对放射科现状，特制定如下措施：•加强对报告书写规范的学习和培训，对报告每月进行评定并公布结果，针对所发现的问题进行排除并改进，逐渐报告书写的规范化和制度化。•加强科室内思想道德建设和行风记录督查，提高医技人员的工作责任心和积极性，强调医疗行业的重要性和责任心，端正各级人员的工作态度。•加强审核制度的严格化，上级医师日常审核和中、夜班急诊报告的复审进一步规范化。•放射科质量控制小组•2016-07-12•制定：放射科质量控制小组审核：钟增友发布：质控小组第5步：2016年07—12月手术符合率统计表月份789101112总计总例数232322212414127符合例数212121202414121不符合例数2211006手术符合率91.391.395.595.210010095.32016年7—12月份手术诊断符合率折线图改善效果分析•从上图可以看出2016年下半年与2016年上半年对比手术诊断符合率有了明显的提高，且全部大于91﹪，且达到了一个周期（六个月）。2016年7—12月份平均手术诊断符合率为95.3﹪.•目标达成率﹪=（改善前-改善后）/（目标值-改善前）×100﹪•=（95.3-85.7）/(91.0-85.7)×100﹪•=181﹪85.7﹪91.0﹪95.3﹪改善前目标值改善后2016年下半年与2016年上半年对比图1,72..83..94.105..116..12平均数2017年1月11日放射科质量控制小组针对提高手术诊断符合率的效果进行专门会议（见附件）。•效果评价：•经过6个月的改进（3个循环），放射科手术诊断符合率平均值为95.3%，且稳定在91%以上，目标达成率为181%，已达到预期目的。第6步：•总结经验，2016年下半年放射科手术诊断符合率平均值95.3%，较2016年上半年有了明显的提高，达到了三级甲等医院的标准，讨论记录保存科室质控文件中。第7步：•2017年3月7日在效果分析会议上，放射科质量控制小组和骨干成员针对2016年7—12月份的手术诊断符合率进行分析讨论，总结全院下半年在我科行相关影像检查的手术病人127例，发现121例报告符合手术诊断结果，还有6份报告与手术诊断结果不完全符合，手术诊断不符合率约4.7%。2016年下半年“手术符率”原因分析：影像科2016年下半年手术诊断符合率饼状图符合例数不符合例数2016年下半年手术诊断不符合率原因分析图统计表：影像诊断与手术诊断不符合原因张数累计张数百分比（﹪）累计百分比（﹪）考核制度不力3350%50诊断术语不清1416.7%66.7%业务能力欠缺1516.7%83.4%检查设备老化1616.6%100合计6100放射科手术诊断不符合原因分析排列图：2016年下半年手术诊断不符原因分析排列图00.511.522.533.5考核制度不力诊断术语不清业务能力欠缺错别字取占50﹪的例数追究原因经过放射科质量控制小组分析讨论：•造成我科手术诊断与影像诊断不符的主要原因：•①考核制度不力。•②业务能力欠缺。第8步：•因此放射科质量控制小组特提出以下改进措施：•由科室质量控制小组负责，制定考核措施，安排专人负责，目标能使我科手术诊断符合率在提升到97﹪，并以一年为一周期，能稳定在97﹪以上范围内。第9步：萍乡市第二人民医院放射科关于再次提高手术诊断符合率的规定•科室各相关人员：•经统计，2016年下半年，我科手术诊断符合率平均95.3%，达到三级甲等医院所规定的标准（≥90%），但还是存在一定的问题。科室质量控制管理小组对问题报告进行了统计和分析后，决定：从2015年起，对诊断不符报告将实行考核制度，以此促进和监督医师的报告书写责任性，目标能使我科手术诊断符合率在半年内提升到97.0﹪，并以一年为一周期，能稳定在97.0﹪以上范围内。，因此针对放射科现状，特制定如下措施：•1加快考核制度的建立，以此督促报告医师的工作责任心，杜绝错位字及相关主观性错误。•2加强科内业务学习，鼓励大家利用业余时间充电和外出学习，提出业务能力。•放射科质量控制小组2017-01-12•制定：放射科质量控制小组审核：钟增友发布：质控小组改进目标图：改进持续中。。。。。。谢谢大家！