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第三节慢性阻塞性肺疾病患者的护理【学习目的】•了解COPD病因及发病机制•学习COPD的临床表现•掌握COPD的护理措施【概述】慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺（COPD）是一种以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。【概述】•COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切。•当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、不完全可逆时，才可以诊断为COPD。慢性支气管炎（简称慢支）指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。诊断标准：每年咳嗽、咳痰或伴喘息，发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心肺疾患。阻塞性肺气肿指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨胀并伴有气道壁的破坏，肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病。典型临床表现：逐渐加重的呼吸困难和肺气肿体征。【病因】吸烟职业粉尘化学物质感染吸烟烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感染。【病因】•职业粉尘化学物质可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染。【病因】感染长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。【病因】【护理评估】（二）临床表现慢性支气管炎症状：1）慢性咳嗽：冬春寒冷季节明显，体位改变有阵咳。2）咳痰：颜色、性状3）呼吸困难：喘息型慢性支气管炎有支气管痉挛，可引起呼吸困难，严重时有哮喘样发作4）反复感染：咳嗽加重，痰量增加、呈脓性，常伴畏寒、发热【护理评估】（二）临床表现体征：在发作期可在背部或肺底听到散在的干、湿罗音，咳嗽后可减少或消失。桶状胸【护理评估】（二）临床表现病程分期：急性发作期：指1周内出现脓性或粘性浓痰，痰量明显增加，或伴有发热，或咳痰喘症状任何一项明显加剧。慢性迁延期：不同程度的咳痰喘症状迁延1个月以上临床缓解期：指咳嗽、咳痰及气短等症状基本消失或轻微咳嗽、少量痰液，维持2个月以上。【护理评估】（二）临床表现阻塞性肺气肿症状：主要是在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难（标志性症状）【护理评估】（二）临床表现体征：早期无明显体征典型者：肺气肿征视：桶状胸。触：触觉语颤减弱。叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移。听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音桶状胸【护理评估】（二）临床表现并发症：自发性气胸、慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、肺性脑病（原有的呼吸衰竭症状加重并出现神经精神症状如神志恍惚、嗜睡或谵妄、四肢抽搐甚至昏迷等。）【护理评估】（四）辅助检查1．血常规RBC↑，HB↑。感染时WBC↑，N↑。2．X线检查肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加。【护理评估】（四）辅助检查3．肺功能检查第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少FEV1/FVC＜70%最大通气量减少MBV＜80%残气量增加，残气量占肺总量的比值增加RV/TLC＞40%【护理评估】（四）辅助检查4.动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸衰竭。【治疗要点】1.稳定期治疗健康教育，戒烟；药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）；家庭氧疗；加强营养。2.急性加重期的治疗控制感染；祛痰、镇咳，解痉、平喘等，重症患者可使用糖皮质激素；氧疗。【护理问题】1.肺部感染、痰液黏稠2．肺部感染、通气换气功能障碍3.低氧血症、营养不良4．病程长、疗效差、家庭经济负担重5．肺性脑病、自发性气胸、呼吸衰竭清理呼吸道无效气体交换受损活动无耐力焦虑潜在并发症【护理措施】协助排痰氧疗护理心理护理一般护理病情观察用药护理护理措施【护理措施】（一）一般护理1．休息与体位早期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。病情严重时应绝对卧床休息，取半卧位或坐位。冬季注意保暖。2．饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。注意少食多餐、多饮水【护理措施】（二）心理护理护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。【护理措施】（三）协助排痰1.指导深呼吸和有效咳嗽排痰2.湿化呼吸道有条件可使用超声雾化吸入，无条件时，可根据医嘱服用化痰药物，以稀释痰液，便于咳出。同时，还可采取体位引流等措施排痰。3.胸部叩击与胸壁震荡从肺底自下而上由外向内4.机械吸痰胸部叩击【护理措施】（四）氧疗护理遵医嘱给予氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。【护理措施】（五）用药护理1.抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。2.支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。3.祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。4.中枢性镇咳药：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。5.呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。【护理措施】（六）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。【护理措施】（七）并发症护理：自发性气胸的防治1、避免诱因2、病情判断：若病人突然出现胸痛、畏寒、咳嗽、呼吸困难加重及神志的改变，提示自发性气胸，应立即报告医师并协助处理。3、体征改变：一侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界消失，听诊呼吸音减弱或消失【护理措施】（七）并发症护理：自发性气胸的防治配合处理：小量气胸要求严格卧床休息，酌情给予镇痛、镇静药物。高浓度吸氧，加快气体吸收。大量气胸，呼吸困难严重者，应立即排气减压或胸腔闭式引流。【健康教育】1．生活指导向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。【健康教育】2．康复锻炼指导根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。【健康教育】3．呼吸功能锻炼(1)缩唇式呼吸法：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为1：2或1：3【健康教育】缩唇呼吸锻炼【健康教育】3.呼吸功能锻炼(2)膈式呼吸法：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反复训练。【健康教育】腹式呼吸锻炼【健康教育】4．家庭氧疗指导•让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。•持续低流量（1～2L/min），15h/d。•告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。•氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。练习题1.低浓度吸氧、氧流量为：•A．5-6L/minB．2-3L/minC．l-2L/min。D．1-2L/sE．2-3L/s2.慢性支气管炎合并肺气肿的主要临床表现是•A．心悸B．哮喘C．突然发作呼吸困难•D．进行性呼吸困难。E．咯粉红色痰3.叩诊呈过清音提示•A．肺结核B．胸腔积液C．胃潴留D．气胸E．肺气肿。4.对咳嗽、咳痰患者，护理措施错误的是•A．保持室内空气新鲜，温、湿度适宜•B．咳脓痰者注意口腔护理•C.痰稠不易咳出，鼓励多饮水，施行雾化吸入•D．痰多可在饭后行体位引流。•E．痰多且无力咳出者，帮助翻身拍背练习题5.慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿患者，主要是在原有症状的基础上又出现•A．经常感染发热B．逐渐加重的呼吸困难。C.剧烈咳嗽•D．咯多量脓痰E．反复发绀6.肺气肿患者的胸廓呈•A．鸡胸B．扁平胸C.桶状胸。D．漏斗胸E．一侧局限性膨隆7.某慢性阻塞性肺疾病病人胸部叩诊过清音，语颤减弱，可确诊A．正常B．胸廓畸形C.脊柱畸形D．老年性肺气肿E．阻塞性肺气肿。练习题8.慢性支气管炎的诊断标准是在排除其他心肺疾病后•A．咳嗽、咳痰持续半年以上•B．咳嗽、咳痰伴喘息持续半年以上•C.咳嗽、咳痰伴喘息反复发作每年2个月，连续2年或2年以上•D．咳嗽、咳痰伴喘息反复发作每年至少3个月，连续2年或2年以上。•E．咳嗽、咳痰伴喘息反复发作连续2年或2年以上9.指导肺气肿患者作腹式呼吸锻炼时，下列哪项不正确•A．取立位，吸气时尽力挺腹，胸部不动•B．呼气时腹部内陷，尽量将气呼出•C.吸与呼时间之比为2：1或3：1。•D．用鼻吸气，用口呼气，要求深吸缓呼，不可用力•E．每日锻炼2次，每次10-20min，每分钟呼吸保持在7-8次练习题患者，男，63岁。确诊慢性阻塞性肺病近10年，因呼吸困难一直需要家人护理和照顾起居。今晨起大便时突然气急显著加重，伴胸痛，送来急诊。10.采集病史时应特别注意询问：A.胸痛部位、性质和伴随症状.B.冠心病、心绞痛病史C.吸烟史D.近期胸部X线检查情况E.近期服药史如支气管舒张剂、抗生素等案例分析11.体检重点应是：A.肺下界位置及肺下界移动度B.肺部啰音C.病理性支气管呼吸音D.胸部叩诊音及呼吸音的双侧比较.E.颈动脉充盈案例分析12.确诊最有价值的辅助检查是：A.B型超声显像B.心电图C.X线透视或摄片.D.MRIE.核素肺扫描