肺栓塞影像学诊断

肺栓塞影像学诊断概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。名词与定义1、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）2、肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）3、肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）4、深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）5、静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别PE包括：1、肺血栓栓塞症(肺血栓形成)2、肺梗死（外来血栓栓子）3、脂肪栓塞综合征4、羊水栓塞5、空气栓塞6、脓毒栓子栓塞流行病学情况发病率美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人法国：年发病数10万英国：住院PTE6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位流行病学情况临床误诊与漏诊情况：漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。流行病学情况临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25％－30％；经治疗死亡率可降至2％－8％由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率很高。在欧美等西方国家处于死因的第三位，我国最新统计资料显示PE占死因的第四位。由国内35家医院参加的多中心研究表明，约有90%的PE是由深静脉血栓（DVT）引起的。1997年以来，PE的发生率呈现逐年增高的态势，表明临床医师诊断意识的提高起了重要作用。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：---血液淤滞---血液高凝---内膜损伤但也有6%找不到易患因素。静脉血栓（VTE）的风险因素大手术急性心肌梗塞严重创伤截瘫创伤癌症脊髓损伤骨盆骨折充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖高龄慢性呼吸功能不全中心静脉导管术静脉曲张怀孕妊娠与分娩雌激素治疗住院病人创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶原病（白塞病、SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）肺血栓形成的危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等继发性年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。一组516例肺栓塞的治疗转归生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%1998年北京协和医院一组52例报道PE病死率为19．2％。重要提示应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。对肺及呼吸功能的影响肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧气与二氧化碳排除神经体液因素对肺循环的影响反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死少见PE的临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。症状——非特异性呼吸困难/气促/劳力性气促胸痛咯血晕厥休克----肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等体征呼吸/肺部体征呼吸急速、频率增加缺氧、紫绀听诊有细湿罗音及哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野听诊听到血管杂音肺实变/肺不张征心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/脾大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征肺栓塞的吸收时间作者吸收时间1周内2周3~4周Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%74%（3月内）动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响肺血管床堵塞15～20%PaO2可80mmHg50%50mmHg一组CPA确诊肺栓塞PaO250mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%80mmHg13%PE的诊断：PE患者典型临床表现为胸痛、昏厥、呼吸窘迫、右心衰、高血压、血循环障碍。其他的症状还包括发烧、眩晕、心律不齐、轻微胸闷、咳血。胸部X线平片异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、主动脉夹层、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。超声心动图右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通气/灌注扫描结果判读Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查通气/灌注扫描结果的意义结果肺栓塞可能性V/Q均正常排除V正常Q典型缺损可诊断V/Q失调QV高度可能90%V/Q失调匹配中度可能50%V/Q失调QV低度可能10%肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类肺动脉造影例数确诊PE（阳性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正常或接近正常575（9%）合计755251肺动脉血管造影是诊断PE的金标准。但他是一种有害性检查。现在行CTA或MRA均可明确诊断。我院均可做出准确诊断。然而，近年来胸部肺动脉CTA或MRA被广泛运用于肺部病灶的评估检查，ＰＥ较以往更容易发现并诊断。ＳＰＥ的影像学检查早期临床诊断不可能迅速确诊ＳＰＥ，胸部影像学是本病诊断依据，因此，ＳＰＥ影像学表现的识别尤其重要。其他方法包括Ｘ线胸片、ＣＴ及MRI检查，Ｘ线胸片表现为肺内斑片状浸润影和（或）结节影，有时可见明显的空洞形成。多数ＳＰＥ患者的肺部病变可在Ｘ线胸片上显示，因此胸片可作为ＳＰＥ的筛查手段。ＣＴ优于Ｘ线胸片还表现在可选择静脉注射对比剂增强检查发现结节边缘强化，肺门及纵隔淋巴结与周围血管的关系，而且对比增强还可更好识别结节滋养血管征的起源。滋养血管征高度提示ＳＰＥ诊断。（滋养血管征定义为一支血管通向肺结节）。ＭＳＣＴ的优势在于一次呼吸抑制快速采集数据，可快速进行大范围的容积扫描，用后处理方式获取以往单层和常规ＣＴ直接扫描几乎不可能获得的冠状、矢状位和任意角度的斜位图像。ＭＩＰ的主要临床应用在于提高肺结节的检出及评估，表现小结节分布特征，此外，不同层厚的ＭＩＰ能极好地评价包括肺动静脉的大小和位置。文献报道ＭＳＣＴ采用最大密度投影（ＭＩＰ）、多平面重建（ＭＰＲ）分析ＳＰＥ的结节、滋养血管征。ＭＩＰ能鉴别小结节与部分血管断面影，有助于提高ＳＰＥ肺结节的发现和评估结节数量与分布。ＭＰＲ、ＭＩＰ可多方位观察滋养血管走行，清楚显示病变与周围肺血管的关系。ＭＰＲ的多角度断面成像，消除了横断面成像角度的限制，能更清晰显示结节边缘及结节与周围结构的关系，弥补横断面图像显示结节不全面的缺点，有助于鉴别诊断.谢谢!