流行性出血热的诊断和治疗

流行性出血热的诊断和治疗北京地坛医院流行性出血热（epidemichemorrhagicfever，EHF）属于病毒性出血热中的肾综合症出血热（HRFS）。鼠为主要传染源，属自然疫源性疾病。我国疫情最重，流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断增加。流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。根据血清学检查，汉坦病毒属至少可分为八型，我国流行的主要是Ⅰ型（野鼠型）和Ⅱ型（家鼠型）病毒。人群普遍易感，隐性感染率为2.5％~4.3％。目前多数人认为此病发病机制是病毒源性损伤为主，同时亦存在病毒免疫损伤。主要损害毛细血管内皮，病损表现为水肿、炎性单核细胞渗出及出血。临床以发热、休克、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，重症患者病死率较高。【诊断要点】1.流行病学资料在流行季节、流行地区，有鼠类接触、食用鼠类污染的食物史，或发病前1周至2个月曾到过疫区。2.临床表现潜伏期4~42天，一般为7~14天，以2周多见。典型病例临床上有下述5期经过。2.1发热期多数以突然发热起病，少数起病较缓，有头痛、纳差、乏力、全身不适等前驱症状，体温在1~2日内升至39~40℃，以稽留热和弛张热为主，持续3~7天，常伴有头痛、腰痛及眼眶痛（“三痛”）等。部分病人有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。多数病人出现“三红”（颜面、颈部及上胸部潮红）。有的咽部及悬雍垂充血。常于前胸、颈、腋下等部位可见淤点或索状、簇状淤斑。白细胞及中性粒细胞增多或正常。2~3天起出现尿蛋白。末梢血异常淋巴细胞亦可增多。2.2低血压休克期病程第4~6天，病人出现心慌、多汗、血压下降、脉压减小。休克发展很迅速。此期“三痛”、淤点、淤斑更明显，白细胞、异常淋巴细胞增多。随血液浓缩而红细胞压积增高，血红蛋白上升，但血小板及补体成分下降。尿量减少，尿蛋白增加，尿管型出现。少数病人可合并DIC，休克顽固者常有明显出血倾向。个别病人合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为呼吸窘迫，血氧明显下降。少数重症可并发惊厥、谵妄或昏迷。轻者此期呈一过性血压下降，重者长达8天，一般1~3天。2.3少尿期病程第5~8天病人进入少尿期（每日尿量少于500ml）甚至无尿（每日尿量少于50ml），尿蛋白、细胞及管型增多，并可出现管状或尿膜。由于肾实质受损，病人出现氮质血症，头痛、恶心、呕吐加重，血尿素氮（BUN）上升。由于排尿量减少，同时渗至血管外的体液此时大量回吸收而血容量增加，出现充血性心衰、肺水肿或分流性内脏出血等高血容量的临床表现。也可由于内脏病变或DIC引起内脏腔道出血，以消化道、腹腔、肺部及颅内出血较多见。还有的并发脑水肿或电解质紊乱及心衰等。如若合并肺炎、败血症则预后更差，所以此期病死率最高。此期时间短者1天，长者可达10余天，一般2~5天。2.4多尿期一般到病程的12天前后即开始恢复排尿。由移行期进入多尿期的标志是24小时尿量3000ml以上。每日尿量最多可超过10000ml，持续时间多为2周左右，个别长达数月以上。随着尿液大量排出，高血容量、尿毒症，酸中毒等症状逐渐缓解。此期易出现电解质紊乱和继发感染。2.5恢复期尿量每日恢复到2000ml以内，尿比重及BUN等正常而进入恢复期。病人精神、食欲基本恢复，少数病人仍可有乏力、多汗、心悸、血压偏高等现象。出血热的典型病例可呈现上述5期，但轻者可跳期，如仅有发热及多尿期，跳跃者一般病情较轻，病程较短，而重者可多期重叠，其病情重，持续时间长，并发症多，预后差，死亡率较高。临床上依据病程中发热高低、中毒症状轻重、出血、肾损程度及并发症的情况可将本病分为轻、中、重、极重和不典型五型。①轻型：体温39℃以下，中毒症状轻，无明显出血，肾损害轻，无休克和少尿。②中型：体温39~40℃，中毒症状较重，有明显出血、休克和少尿期，尿蛋白+++。③重型：体温≥40℃，中毒症状及渗出征严重，可出现中毒性神经精神症状。有皮肤瘀斑腔道出血，出现休克，少尿持续5日以内或无尿2日以内。④极重型：在重型基础上并出现以下六项病变之一者，包括难治性休克，有重要脏器出血，少尿超出5日或尿闭2日以上和BUN超出42.84mmol/L,出现心力衰竭、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等并发症，严重感染。⑤非典型：发热38℃以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋白±，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。3.辅助检查3.1血清Ig检测①IgM早期检测IgM可确定诊断，IgG为恢复期抗体，并可持续阳性，当个别IgM阴性时，第二周有4倍上升亦提示为现行感染。②病毒可用特异形抗体作免疫电镜检测，在新的疫区或特殊需要时进行，作病原确珍。③病毒核酸检测逆转录聚合酶链反应技术检测病毒核酸。3.2常规检查①血象白细胞总数早期正常或偏高，第3病日后逐渐升高达15~30×109/L。异型淋巴细胞于1~2病日出现，4~6病日增加，达7%以上有利于本病诊断，15%以上多属重型，少数危重者可达50%以上。血小板于第2病日开始减少，休克期与少尿期达最低值，危重者可在5.0×109/L以下，并有异型和巨血小板出现，于多尿早期回升。②尿常规尿蛋白是肾脏损害的重要特征，在第2病日出现，进展迅速。危重者尿蛋白达++++（3.5g/d）,多尿初期开始减少，至多尿后期和恢复期转为阴性。尿沉渣镜检可见红、白细胞、小圆或梨状上皮细胞、管型和病毒包涵体等。重症病人尿中有膜状物。③血液生化检查发热期和低血压休克期血钾偏低，而少尿期肾功能衰竭伴酸中毒时则升高，多尿期又复降低。血钠和氯化物在全病程均降低，以少尿期最明显。除发热期外二氧化碳结合力均有不同程度的降低。血尿素氮与血清肌酐于低血压休克期即可升高，少尿期和多尿早期达高峰，以后逐渐下降。升高程度和速度与病情成正比。ALT、CK、T-BIL等均可升高。④凝血功能检查高凝期出现凝血时间缩短，消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，进入纤溶抗进期则出现纤维蛋白降解物（FDP）升高。3.3其他心电图出现高、低钾表现，胸片出现肺淤血、肺水肿表现。4.鉴别诊断正确诊断流行性出血热应依据流行病学资料、临床表现和辅助检查。目前我国出血热新疫区不断出现，新疫区、非疫区基层医务人员对此病缺乏警惕性，造成此病误诊率非常高。应根据各个病期不同病情的主要表现与下列疾病鉴别：①病毒性上呼吸道感染；②败血症；③急性肾炎；④急腹症；⑤其他：大叶性肺炎、伤寒、钩端螺旋体病及急性细菌性痢疾等发热性传染病。合并黄疸及肝功异常者，注意与其他病毒性肝炎相鉴别，但后者早期无休克表现，白细胞及尿常规亦无异常。腹痛应与外科急腹症鉴别。防范误诊措施包括提高对出血热早期诊断意识；注意出血热特有的“三红”、“三痛”表现；仔细查体；注意血、尿常规检查；密切观察临床经过；血清学特异性抗体检查。【治疗】以综合疗法为主，做好“三早一就”（即早发现病人、早休息、早治疗，及就地有条件的单位治疗），把好防治“四关”（休克、出血、肾衰、感染）。1.发热期的治疗1.1一般治疗卧床休息，补充热量、维生素及液体，维持稳定内环境，每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水500ml左右。2.2改善中毒症状体温高者应物理降温，中毒症状重者，每日给以泼尼松（氢化考的松）100~200mg或地塞米松5~10mg静脉滴注。呕吐频繁者给予灭吐灵10mg肌注或吗叮啉10mg口服。3.3抗病毒药及免疫调节剂利巴韦林每日1g，加入10%葡萄糖液中静点，疗程5~7日。免疫调节剂干扰素100万IU肌注，胸腺肽100mg加入10%葡萄糖液中静点，疗程5~7日。4.4预防DIC适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静点，预防DIC的发生。2.低血压休克期的治疗本期主要矛盾是容积性低血压。治疗是积极补充血容量，注意纠正酸中毒和改善微循障碍。2.1补充血容量应掌握早期、快速、适量的原则。争取4小时内血压稳定。选择功能合适的液体至关重要，主要应从电解质、渗透压、pH值以及热量补充四方面考虑，常用液体应以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。平衡盐以复方醋酸钠液较好。如无该液可按液体的渗透压、电解质及酸碱度与血液接近平衡的原则酌情使用其他液体，如林格液（pH为5）等。为更好地维持血液渗透压及疏通微循环，可应用低分子右旋糖酐。一般按3:1的晶胶比例，先晶体后胶体的原则输注。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。输液速度主要取决于血压高低，一般先以较快速度推注使血压回升，然后逐步减速并维持24小时以上。2.2纠正酸中毒代谢性酸中毒主用5%碳酸氢钠溶液，每次5ml/kg,根据病情每日1~4次，此溶液不但能纠正酸中毒尚有扩容作用。2.3血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用在大量补液、纠正酸中毒后血压仍不回升者，可酌情使用重酒石酸间羟胺（阿拉明）及多巴胺各20mg加于100~200ml溶液中静脉滴注或山茛菪碱（654-2）0.3~0.5mg/kg静脉注射。同时亦可用地塞米松10~20mg静脉滴注。2.4心功能不全者可注射毛花苷C：0.4mg。2.5并发ARDS者则减少或停止补液，给呼气末正压给氧（PEEP）以提高血氧浓度。3.少尿期的治疗本期主要是稳定机体内环境、促进利尿、导泻和透析治疗，尽早进入多尿期。主要治疗措施：3.1利尿呋喃苯胺（速尿），开始20mg静脉推注，最多可增到每次200~300mg，4~6小时重复一次。为鉴别肾性或肾前性少尿，可静脉推注20%甘露醇100~150ml，观察3小时尿量若少于100ml，则为肾实质损害所致少尿，宜严格控制输入量。3.2导泻和放血疗法可排出肠内容物及水分以延缓尿毒症发展及高血容量，可口服甘露醇25g或硫酸镁，每日2~3次。亦可用番泻叶或大黄、芒销等中药导泻应用1~2日可取得一定效果。对少尿伴高血容量综合征所致心衰、肺水肿患者可以放血300~400ml，此疗法目前已少用。3.3透析及床旁血滤（1）透析的作用①降低或延缓氮质血症发生，以赢得时间使病人进入多尿期；②通过透析纠正或防止血电解质的紊乱；③调节体液，控制高血溶量，防止心衰、肺水肿的发生。（2）透析指征①少尿＞5日或无尿＞2日;②高血容量综合征经保守治疗无效,出现心衰肺水肿、脑水肿及肠道大出血者；③血尿素氮与血清肌酐高于正常4~5倍以上；④血钾≥6.5mmol/L用一般方法不能缓解者;⑤进入少尿期后,病情进展迅速,早期出现严重意识障碍,持续性呕吐、大出血、尿素氮上升迅速，应尽早透析。（3）常用方法①血液透析：效果好，可多次重复，但要有血透析机设备；②腹膜透析：注意无菌技术，防止感染发生，并且有腹腔出血及腹膜炎者禁用；③结肠透析。（4）床旁血滤如患者病情极其危重可以采用床旁血滤。3.4对症治疗高血容量、心衰、肺水肿及分流性腔道出血是本期险症，应在休克后期血压回升时即予预防。防止输液过量、必要时应停止输液、加强利尿。如收缩压超过20.0kPa(150mmHg)可酌用血管扩张剂、冬眠灵、酚妥拉明。如出现肺水肿先兆，收缩压24.0kPa（180mmHg）,情况紧急时可及时从静脉放血300ml以减轻心肺负荷，缓解病情。为减少蛋白分解，延缓尿每症发生，尽量补充热量，亦可肌内注射苯丙酸诺龙，每次25mg，每日1次。4.多尿期的治疗4.1补充水分及电解质，防止脱水及电解质紊乱。4.2逐步恢复正常饮食、补充维生素及其他矿物质等营养成分，但蛋白质只宜逐步增加，以防止多尿性氮质血症。4.3防治继发感染。5.恢复期的治疗无需特殊治疗，但应注意休息，恢复机体功能，定期复查肾功能、血压和垂体功能，如有异常及时治疗。6.疑难情况处理6.1休克迅速补充平衡盐类液体，并保持血压于基本正常范围，监测中心静脉压。为稳定血压可静滴低分子右旋醣酐500ml，1~2次/日。个别顽固性不可逆休克，可输血浆纠正休克。6.2大出血多为腹腔、肠道或鼻出血，应针对原因抢救。高血容量分流出血降低血压，可用血管扩张药，必要时放血300ml，辅以镇静，止血药物。DIC纤深出血分别给肝素及6-氨基已酸静滴治疗。6.3合并二重感染如肺炎、感染性腹泻及败血症等，应做到：早发现，早用杀菌足量抗感染药。抗感染药应是非肾损药，如III代头孢菌素类，氟喹诺酮类而忌用氨基糖苷类。